张锡纯肝病制方规律探讨
气之升降,互为其枢,无升则无以降,无降则无以升,即所谓升降相因。肝主疏泄而调畅气机,故肝病气机失常者多见,或肝气有余,升发太过;或肝气不足,升发无力;或疏泄不及,气机郁滞;或木不疏土,肝脾气郁等。张锡纯深谙气机升降之要理,治疗该类肝病,常以调理气机入手,升降药物相伍,形成独特的用药风格。这—配伍方法主要体现于以下三个方面。
一是张氏对肝气上逆、肝阳上亢、肝风内动等冲逆证候,不是单纯平肝降逆,而是佐以疏肝升发,升降相伍。其代表主剂是镇肝熄风汤。方用龙骨、牡蛎、代赭石、牛膝之类镇肝降逆,这是常法。然张氏认为,“肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或转激发其动之力”(《医学衷中参西录》,以下引文皆出于该书),可导致“气血上攻而病加剧”。依此,他在平肝降逆的基础上,又加上生麦芽、茵陈,认为麦芽系谷之萌芽,生用能升发肝气,宣通郁结,无耗损正气,且兼补助脾胃,诚为舒肝之要药:茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,故善清肝胆之热,又善理肝胆之郁,最能将顺肝木之性柔和,为理肝胆最要之品。又佐以川楝子,取其善行肝气,引心包之火及肝胆所寄相火下行,又能转其发动之力。可知张氏在镇肝熄风汤中用生麦芽、茵陈和川楝子,是顺应肝木升发条达之性,既有利于肝气的疏泄调畅,也有利于肝阳、肝风的潜降平熄。由于本方配伍得当,既切中病机,又顺应肝的生理特性,所以迄今仍为临床常用方剂,无论应用在中风或平素肝阳上亢者,均有良效。(对高血压者,能降低血压,缓解其症状)
二是对肝虚气陷证,以补气升提为主,用黄芪、升麻、柴胡、桔梗等,组成升陷汤。气虚补气,气陷升提,可谓常法。然而张锡纯认为,气血关系密切,气为血帅,血随气行。故专用升气之药,恐引起血之妄动。因此他在用补气升发药物的同时,加入龙骨、牡蛎。以敛血降气,治疗气陷而兼有吐血衄血者。
三是张锡纯根据“肝气宜升,胆气宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降”的理论,在调理肝胆的同时,注重调理脾胃之升降。如生麦芽与鸡内金的同时使用,既使肝气疏泄,升发条达;又能使胃气下降,化食消滞。用于“胁下疼而兼食滞者”,每收良效。再如麦芽、柴胡、桂枝与生姜、陈皮、厚朴同用,组成培土舒肝汤。麦芽、柴胡、桂枝使肝脾之气上升,生姜、陈皮、厚朴使胆胃之气下降,达到肝胆脾同治之目的。又如生麦芽、茵陈与代赭石、半夏、竹茹合用,组成舒肝降胃安冲之剂,治疗肝郁胃逆之证。本证的病机根源在于肝气当升不能升,代赭石、半夏、竹茹降胃气,即所以安冲。
综观张锡纯疏肝善用柴胡、茵陈、麦芽、川楝子,且对每昧药物及配伍都有较深的研究和独特见解。他认为,柴胡与麦芽皆善调肝,然柴胡之调肝,在于升提;麦芽之调肝,在于宣通。柴胡与麦芽同用,相济以成调肝气之功,则肝气之郁者自开,遏者自舒,而恢复肝之疏泄。柴胡与桂枝虽皆善理肝,而其性实有不同之处,柴胡能舒肝气之郁而不能平肝木之横恣;桂枝既可舒肝气,以能平肝胃之气,故又为平胃之要药。茵陈与麦芽舒肝之功类似,然茵陈有靖肝胆之热的作用,麦芽有调理脾胃之功。其中,张氏最善用生麦芽,或与柴胡,或与茵陈,或与川楝子,或与桂枝等并用。可谓舒肝用药之妙,实可效法。
![>[罗大伦]张锡纯妙用鸡内金的故事](https://pic.bilezu.com/upload/2/d8/2d8aa4d3f36e323bc15c0322fa91a465_thumb.jpg)
