许章润肝癌误诊 警惕肝癌的误诊误治
原发性肝癌的发病率在恶性肿瘤中占第五位,由于其恶性程度高,生存时期短,受到医界的高度重视。因此对肝炎和肝硬化患者密切监控尤为重要,尽量做到对肝癌的早发现、早诊断、早治疗。
同时我们也应看到许多肝内良性占位病变误诊为原发性肝癌,错误实施介入、化疗、手术甚至肝移植等治疗手段,给患者机体造成一定损害、精神带来压力、经济蒙受损失。现将一些误诊情况介绍如下:中日友好医院感染疾病科马安林
(1)肝硬化结节 肝硬化结节是最常见的被误诊为肝癌的情况之一,由于大多数的原发性肝癌发生于肝硬化阶段,而肝硬化较严重患者,肝实质会出现大量的增生结节,而这种结节与早期肝癌在影象学上较难区分,同时两者都可伴有甲胎蛋白的升高。
超声或CT引导下的穿刺活检是较为准确的诊断方法。从组织学上看肝硬化结节分为一般增生、不典型增生和未分化结节,仅仅只有未分化结节是病理意义上的癌前病变,未分化结节发展到肝细胞癌需要数月到数年不等。还可以定期观察,随访2-3个月影象学和临床生化指标是否有异常改变,一般原发性肝癌都会有明显变化。
(2)肝血管瘤 肝血管瘤和肝细胞癌都是血管较为丰富的占位病变,在超声多谱勒和CT增强条件下,都有丰富的血流信号显示,但一般血管瘤生长缓慢,病程较长,既往没有慢性肝病病史,临床上也没有乏力、纳差、腹胀等表现,体征上不会出现肝掌、蜘蛛痣、黄疸、双下肢水肿等,影象学可以追踪观察肝血管瘤不会有明显的变化。
(3)不均匀脂肪肝 随着生活水平的提高,脂肪肝和代谢综合症的发病率逐年提高,脂肪肝患者大多在超声影象下显示前强后衰的亮肝现象,但部分患者脂肪在肝实质内呈现不均质的堆积,CT值较低,有时难以与肝癌区别。但临床上不会有肝癌患者的全身表现(如腹胀、腹泻、右侧肝区不适、消瘦等),同时不伴有AFP、GGT增高等。
(4)肉芽肿 一些女性患者既往由于口服避孕药、或者寄生虫感染、或者自身免疫功能紊乱等原因,肝脏出现一个孤立光滑完整的结节,在影象学上有时难以与肝癌相鉴别。最好的方法是超声或CT引导下组织学检查明确诊断。
(5)肝脓肿 肝脓肿是机体某一部位感染后血源性播散在肝脏的表现,患者有乏力、纳差、低热、消瘦、肝区不适等临床表现,超声显示为低回声,在初期和较小的情况下难以与肝癌相鉴别,需要结合血常规、AFP、肝功等生化指标综合判断。
(6)钙化灶:既往机体感染结核、寄生虫、特异性微生物,患者痊愈后在肝脏形成钙化灶,影象学检查显示强回声光点,而一部分肝癌患者影象学检查也显示强回声,针对此类患者容易与肝癌相混淆的特点,应详细询问病史,密切监控病情,CT增强有一定帮助,必要时组织学活检。
(7)药物性肝损伤:药物性肝损害是药物不良反应的一种表现形式,部分患者可出现肝脏团块状的不均匀回声,同时伴有肝功各项生化酶的升高和AFP的显著上升,有些影象学难以鉴别。
还有许多容易与肝癌混淆的疾病,如:错沟瘤、异型增生结节、腺瘤等,这里不一一列举。
如何避免不必要的误诊,以下几点可供参考:
(一)详细询问病史:1,肝癌的发生与以下几种危险因素密切相关:是否有慢性乙、丙肝病史,是否有进食或接触黄曲霉素病史,是否有长期酗酒史,是否有肝癌家族史。2,应仔细询问有关的临床表现,肝癌是一种恶性肿瘤,常常伴有乏力、纳差、肝区不适,低热、消瘦、体重下降等。3,注意询问影象学检查的动态情况,因为肝血管瘤、钙化灶、硬化结节影象学检查前后不会有显著差异。
(二)注意阳性体征的发现:肝癌患者有一部分发生在肝硬化基础上,可能会出现巩膜轻度黄染,肝掌、蜘蛛痣的出现,中晚期患者出现肿大淋巴结,腹部查体肝脏肋下和剑突下可扪及肿大肝脏,部分患者移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿,而良性病变患者都缺乏以上体征。
(三)重视影象学检查:超声和CT是诊断肝癌的重要手段,尤其是增强CT和增强B超,增强的原理是利用肝癌局部血管丰富,肝癌组织动脉期增强,静脉期消失,形成较强对比。部分患者难以确诊,可以定期追踪,对比前后大小、信号强弱等进一步明确。
(四)重视肝组织的病理活检:超声或CT引导下的组织学活检,是明确肝癌诊断的金标准,许多患者对肝组织学活检有一定的恐惧心理,其实在CT或B超引导下的穿刺安全性较好,同时能够减轻患者的心理压力,提前做好各种治疗,避免病情的延误。
总之,明确肝脏占位的诊断,避免肝癌的误诊误治有一定的临床意义。
