王拥军医生 天坛医院副院长王拥军:医生的级别
从诞生“医生”一词开始,这个职业就有明显的级别特征。
宋朝之前对医生的称呼较为混乱,一般按照从事的专业进行称呼,比如食医、疾医、金疮医等。
唐末五代时期,政府腐败,人心混乱,统治者穷奢极欲,官职变成可以卖钱的商品,以致官职泛滥。以官名互称为变成了当时社会的一种风尚,几乎任何一个职业都可以用一个相应的官职来称呼。上至皇帝,下至平民谁都离不开医生,因此,人们就用官职中品级极高的“大夫”、“郎中”来称呼。
“医生”一词,始见于《唐六典》:
“医生四十人”,即指学习医学的人。直至近代,医生才成为为业医者的通称。
近代,医生有了新的级别称谓,我国把不同级别的医生称为实习医师、住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。学医的人一生都为晋升奋斗,一生都在准备各种各样的晋升考试,其中的滋味只有在这个行业才能真正地体会到。
除了这些类似官级称谓之外,医生还有另外一种分级方式,这种分级方式与职称无关,但是与医生的品质相关。职称的分级方式追求的是职位(position)和待遇,而品质分级方式追求的是领导力(leadership)。
美国广播电视的先驱、管理大师Donald H. McGannon(1920-1984)曾经有一句至理名言:“领导力是行动,而不是职位(Leadership is action,not position)”。职称给你职位,并不一定带来领导力。
按照品质,可以把医生分为四个级别,从低向高依次为培训中的医生(physician in the training)、合格的医生(qualified physician)、优秀的医生(good physician)、卓越的医生(great physician)。
顾名思义,培训中的医生是指正在接受培训的医生,也就是不能完全独立行医的医生。他们的医疗行为不规范,不能正确诊断和处理患者。正在培训中的医生有两个类型,常见的是实习医生或者低年住院医师,由于经历和知识的缺乏,对医学和专业知识的把握不太准确,需要在上级医师的指导下工作。
还有一个类型是明知故犯,受了其他不健康因素的影响,临床使用更多的指南不推荐的非基本用药,这是基本职业道德出现了偏差。因此,培训中的医生既可能是资历很浅的医生,也有可能是获得高级职称的“资深”医生。他们的医疗行为保证不了患者的安全。
合格的医生是掌握了扎实的专业知识和临床技巧,熟悉循证医学研究和临床指南,在临床实践中遵循指南,按照指南的基本要求进行临床诊断和治疗,对指南的依从性高,能使患者获得较好的临床结局。这是独立行医的底线,也是职业道德的底线。
无数研究证实,遵循指南便可获得良好的结局。提高指南的依从性是各国医疗实践者的追求,比如美国的“跟着指南走(Get With The Guide lines,GWTG)”、中国的“金桥工程(Golden Bridge Project)”都是典范之作。
可惜的是,脑血管病的医疗实践中,临床实践和临床指南之间仍然存在很大的距离,也就是说很多临床医疗行为甚至突破了这个底线,因此,培训和教育仍然是非常重要的任务。
优秀的医生能够更为灵活地应用学习的知识,他们在指南的基础上充分考虑患者的个体差异,比如脑血管病危险因素、病因、发病机制、伴发疾病、患者社会经济地位、药物基因组和蛋白组学等,对患者进行分层和个体化治疗。优秀的医生能够捕获新的知识,能够敏感感知更多的临床信息,能够更为深入地分析获得的临床数据,能够更全面地把握临床的全局,他们更看重患者生存质量的提高,而不是单独疾病的治疗。
他们是医学的将才,是临床的能工巧匠,他们能够自如地解决、面对一个又一个临床问题。
管理学上有句名言:“优秀是卓越的大敌,因为优秀,所以难以卓越”。医学更是缺乏卓越的医生。卓越的医生的特征是创新,理论的创新、实践方式的创新。创新来自临床研究,研究改变知识结构,研究改变临床证据链,研究改变临床指南,研究改变医学实践方式。卓越的医生是思想家,他们闪光的思想影响着其他同行。卓越的医生的工作,获益的不是一个患者,一个案例,而是一个行业,一群患者。
有时,听到同行还在议论临床和研究孰轻孰重,还在讨论被科学引文索引(science citation index,SCI)收录文章的导向是否有问题。我感觉这是一种悲哀,一种混乱。社会没有教会我们对自己的定位,社会也没有规划好每个人的位置,这会让医生感到迷茫。
规范的医疗行为是我们的底线,优秀是我们的追求,优秀的医生会创造一个又一个医学奇迹,而卓越的医生会创造一个时代的奇迹。不规范的医生不会成为一个优秀医生,而卓越医生的创新来自丰厚的积淀,没有基础的创新会导致创新的迷失,没有创新的医学是没有未来的医学。
(王拥军,主任医师,教授,北京天坛医院副院长、神经内科主任,北京市脑血管病抢救治疗中心主任,中国卒中中心培训中心主任。博士研究生导师。)
