grace危险评分:nste-acs患者危险分层的“金标准”

急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS),后者又分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。

尽管近年来ACS的治疗措施不断进步,ACS的病死率在逐渐下降,但冠心病仍然是各种导致死亡的疾病中的首位[1]。在全部ACS患者中,STEMI患者仅占大约34%,而NSTE-ACS的患者比例则高达约59%。

STEMI和NSTEMI的发病机制和冠脉解剖特点不完全相同,这使得二者的预后具有不同特点。与STEMI患者相比,NSTEMI患者的近期预后相对较好而远期预后相对较差[2, 3]。

2005年来自美国伍斯特地区的数据就显示,STEMI的院内(9.7%与14.0%)、出院30天(9.5%与8.4%)的死亡率高于NSTEMI患者,但1年(11.4%与18.7%)的死亡率NSTEMI反而更高[2]。

全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究长期随访的结果进一步表明,尽管STEMI、NSTEMI和UA患者的5年随访死亡率差异并不显著(19%、22%和17%),但是STEMI患者32%的死亡发生在院内,而NSTEMI和UA院内死亡患者比例仅占14%和3%[4]。

不同NSTE-ACS患者的预后存在明显差异。对GUSTO-IIb、PURSUIT和PARAGON研究中26466名NSTE-ACS患者进行分析的结果显示,患者的死亡率与其风险程度相关(图1)[5]。

图1. 不同危险分层的NSTE-ACS患者的180天累积死亡率
经皮冠状动脉介入(PCI)治疗能够改善ACS患者的预后,但不同患者获益程度不尽相同。TIMACS研究评估了早期(病变24小时)与延迟PCI(发病≥36小时)策略对NSTE-ACS患者预后的影响,选择以6个月死亡、心肌梗死和卒中为一级复合终点,发现早期PCI可使高危患者受益(HR=0.

65,95%CI 0.48~0.89),而中低危患者则难以从PCI中获益(HR=1.

12,95%CI 0.81~1.56)[6]。Fox KA等人荟萃分析了FRISC-II、RITA-3和ICTUS研究的资料,结果显示与药物治疗无效后选择性PCI相比,常规PCI可降低患者5年心血管死亡和心肌梗死风险,其中高危患者绝对风险降低达11.

1%,而中危和低危患者仅分别降低3.8%和2.0%[7]。因此,NSTE-ACS患者的危险分层对于指导患者的治疗策略选择具有重要意义。
2007年《ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》首先推荐应根据患者病史、疼痛特点、临床特征、心电图和心脏标志物的变化对NSTE-ACS患者进行危险分层[8]。

随后2012年ACC/AHA相同的指南再次强调应用危险分层模型对怀疑ACS的患者进行早期危险分层(IIa,B),建议使用的模型包括TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)危险评分、GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)危险评分以及PURSUIT(Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy)风险模型[8, 9]。

TIMI危险评分系统包括了 7 个危险因素:① 年龄≥65岁;② ≥3 个危险因素(高胆固醇、家族史、高血压、糖尿病、吸烟);③ 冠状动脉狭窄≥50%;④ 近 1 周服用阿司匹林;⑤ 24小时内有≥ 2 次心绞痛发作;⑥ ST段变化;⑦ 心肌损伤标志物升高(CKMB或肌钙蛋白)[10]。

TIMI危险评分系统比较简单、易于记忆,研究显示,TIMI危险评分能够较好地预测患者的14天全因死亡、心肌梗死与紧急再血管化的风险(图2)[10]。
图2. TIMI危险评分与患者14天全因死亡、心肌梗死与紧急再血管化的复合终点
PURSUIT危险模型中的危险因素主要包括: ① 年龄;② 性别;③ 6周内的心绞痛症状;④ 心率 ;⑤ 收缩压;⑥心力衰竭的体征;⑦ 目前心电图的ST段压低(表1)[11]。

相比TIMI危险评分,PURSUIT危险模型纳入的因素较多,能够预测30天不良事件的风险(图3)[11]。但该危险模型并没有考虑到患者肾功能及心肌坏死量等因素对预后的影响。
表1. PURSUIT危险模型