王陇德淮医 人大代表王陇德:全科医生应该叫“家庭医生”

在3月5日的政府工作报告中,关于分级诊疗等涉及医改的问题备受人们关注。

在接受北京青年报记者专访时,全国人大代表、原卫生部副部长王陇德表示,应由政府财政支付大医院医疗人员前往基层医疗机构的费用,以此来推进分级诊疗制度的建立。

他同时认为,对于挂号难的问题,并不能单纯通过提高挂号费用来解决,而应通过建立和完善分级诊疗制度逐步解决。

谈挂号难

特需号、专家号不是医疗服务的自身规律

北青报:前段时间因为一个女孩怒斥号贩子的事件,让人们开始关注挂号难的问题,对此您怎么看?

王陇德:这就是医疗资源分配不均的体现,也是一种稀缺。国外有个皇帝与鸡蛋的故事。皇帝到一个地方吃一个鸡蛋花了很多很多钱。餐厅直接的回答是,不是鸡蛋贵,而是皇帝少。挂号也是这个道理,号就那么多,物以稀为贵,自然就有人倒号了。

北青报:这件事发生后,有人说应该提高挂号费,用市场的杠杆来解决号贩子的问题,您是否同意?

王陇德:这不是路子,医疗机构对它的患者负责,是一组人员集体负责,不是哪一个大夫、哪一个专家个人负责,有一个整体性的结构。患者来看病,初期接诊的医生看不了,必须转给上一级医生,是自下而上的纵向服务结构。特需号、专家号不是医疗服务的自身规律。

北青报:在这次事件后,有的医院尝试通过不限普通号的办法引导患者,但进行得似乎并不顺利。很多外地患者更愿意来一线城市的大医院看病,这之间的诊疗水平真的有很大差距吗?

王陇德:如果不限号,按现在状况做得到吗?大医院一个医生一上午看几十个病人。本来医院限号确实不合适,但这也是没有办法的办法。

基层的老百姓谁不希望把自己的问题解决在基层呢?何必拖家带口长途跋涉,连个号都挂不上。诊疗水平上的差别还是很大的,这是一个客观存在,这种差别是没有什么办法消除的。只能通过分级诊疗,把不同层次医疗机构的诊疗任务基本明确,然后复杂病例逐级往上转。随着分级诊疗制度建立后老百姓的心态也会随之发生变化。

谈分级诊疗

医务人员下基层费用应由中央财政支付

北青报:在分级诊疗的改革中,对于基层医疗机构,留住高素质的专业医务人员似乎是个很难解决的问题?

王陇德:中国城乡差别太大,不仅仅是待遇和职称的问题。另一方面,医务工作者也会考虑他的家庭、后代培养等方面的问题。整个一系列的问题都决定了,高资历的医务人员长期安家落户在农村是不可能的。

北青报:当年您也曾在卫生部任职,如果从政府职能部门的角度考虑,有什么解决这个问题的办法吗?

王陇德:所以现在要想适合中国国情的解决办法,我当年在卫生部的时候曾提出过一个建议:城市的医疗机构和农村乡镇卫生院形成固定支援对子。要解决农民的医疗保健问题,只要有一定水平的医务人员在那服务就行,下去的医务人员进行轮转,这是一个很好的办法。

但也有个影响因素是,我们的城市医疗机构,按现在的运作机制,可能不愿意派它的医务人员下去。城市大型医疗机构90%以上的费用是自己挣的,医务人员离开了岗位,不能给医院创收了,医院还要发他工资、还要给他掏路费,所以不解决医院支出经费问题没法长期维持支农制度。

北青报:那么您认为这笔钱该由谁出呢?

王陇德:当初我算过一个账,中西部有1500个贫困县的乡卫生院,也正好有1500多个城市二级以上的医疗机构。它们之间进行一对一的支持,人员下去,不要医院付工资,中央财政每年仅需支付12个亿。当年吴仪副总理听了很支持,就跟财政部商量立了项,搞了三年,效果非常好,很多基层卫生院诊疗范围得到了扩大,农村群众的不少疑难问题解决在了基层。

北青报:现在一些地方也在搞着类似的方式,由政府指派轮流下基层,您认为能起到相同的作用吗?

王陇德:单靠行政命令的方式肯定不行,得解决其中的实际问题。最主要的问题就是下去的钱谁出。前几天我去沈阳,看当地一个医院分级诊疗搞得很不错。这家医院的住院患者转到社区医院去,病人管理是社区医院和这家医院的大夫通过网络联合管理。

但我当时询问得知,大夫下到基层医院的费用还是这所医院负担。如果是这样的话,医院的积极性很难长期保持。当时政府领导也在场,我就告诉他,这种模式很好,但是如果是政府拿钱、医生下去,这就把机制解决了,这样分级诊疗才能建立起来。

北青报:北京这几年也在努力推进社区医院的建设,一些老年人日常量血压、感冒之类的情况都会选择去社区医院。您认为以分级诊疗的标准,目前这种程度进行得如何?

王陇德:这也还是比较初步的,分级诊疗要做好最基本的是健全家庭医生制度,这才能熟悉病人和服务对象的整体情况。家庭医生和家庭签约,不单是看病,还有保健。可以说,这种服务我们基本还没有。这在分级诊疗里,是最基础的东西。

北青报:目前也有社区医院在努力推出家庭出诊的形式,这和您所说的家庭医生是否还有明显的差距?

王陇德:我们现在所谓的全科医生,其实还是坐诊医生,还是坐诊在社区医院里等病人上门,所以前段时间我在跟其他专家交换意见时说,以后全科医生还不如叫家庭医生,也让大家清楚这个概念。在国外很多家庭医生就是自由职业者,但我们没有这个机制。最基层医疗机构在发达国家基本都是社会、个人办的,但我们都是公家办的,这是根本违背规律的。

谈医保

总额预付方式本身缺陷就非常严重

北青报:总额预付这种经办机构定期预拨,实行总额控制的医保方式,本来出发点是为了防止过度的医疗消费,但实际执行后,却出现了很多医院为了控制费用推诿病人的情况,您认为是这个制度本身就有缺陷吗?

王陇德:本身缺陷就非常严重,这完全是个违背科学的管理方式。就是为了控制费用,不考虑给患者提供的医疗保障怎么样。这是一种最简单的行政管理模式,根本是不合适的。

北青报:目前北京等地正在尝试的DRG(病种付费),用病种平均费用做经费结算,有人担心,医院依然会为了节省费用而推诿病人。

王陇德:病种付费还有很多质量上的考核,包括该做的检查有没有、临床路径和诊疗规范执行等方面,所以这也是为什么大多数国家的医保是由卫生部门管理,因为比较熟悉管理规范,知道该怎么去进行考核。对于医保来说,首先是保障基本卫生医疗服务,然后才是控制卫生费用。

谈机制

目前很多弊端是因为机制引起的

北青报:刚才您提到,无论是分级诊疗、挂号难还是儿科医生的问题,似乎都与目前医院需要自己负担运行的成本有关?

王陇德:目前很多弊端确实是因为这个机制引起的,在国外来说,大的公立医院都是施行收支两条线,基层社区施行一定的激励机制。但在我们这里,却反了过来,在大医院里创收与待遇挂钩,基层社区医院却施行的是收支两条线、成了“大锅饭”。

北青报:很多专家也在呼吁大的公立医院收支两条线的办法,但施行起来好像有不小的难度。

王陇德:大医院之所以难以施行收支两条线,关键就在于办医体制的问题。我们大部分医院全是公立医院,政府在费用上是包不起的。如果是这种数量,在发达国家也包不起。这就需要逐步进行调整,由社会来办医疗机构提供服务,政府主要是监管和购买服务。如果不解决办医体制的问题,看病难、看病贵的问题永远解决不了。文并摄/本报记者 刘汨