中曰李光伟 [PUDF2014]李光伟:从大庆研究谈中国人糖尿病的自然病程

在5月10日上午举行的2014北大糖尿病论坛“中国糖尿病的表型特征和自然病程”专题讨论中,北京阜外心血管病医院的李光伟教授介绍了“中国人糖尿病的自然病程——大庆20年随访研究的启示”。

北京阜外心血管病医院 李光伟教授

要预防糖尿病需要了解糖尿病的自然病程。The Lancet在几年前曾有一个凶险的预言:“我们可能打赢控制血糖的战斗,却可能输掉对糖尿病的战争。”我国潘孝仁教授在22年前也曾提出对糖尿病危害的担忧,并有远见地于1996年开始着手做中国第一个糖尿病RCT临床试验——大庆糖尿病预防研究(1986-2009),研究结果显示,在糖耐量受损(IGT)人群中,生活方式干预能长期预防糖尿病,减少糖尿病视网膜病变,减少全因死亡和心血管疾病死亡。

大庆研究使得我们有机会来回答以下几个关于中国人糖尿病自然病程的重要问题。

一、糖尿病你从哪里来?

糖尿病由糖尿病前期发展而来,而糖尿病前期是从血糖正常人群转变而来,这两个阶段由不同的机制主导。一项小样本量研究将125名正常人按初访胰岛素敏感性不同分组,比较6年后糖耐量恶化情况,结果提示,BMI和胰岛素敏感性是正常人糖耐量恶化的预测标志,即正常人转为IGT或者糖尿病,不是因为胰岛素少,而是因为胰岛素高;不是因为太瘦,而是因为胖了。

大庆研究中生活方式干预或非干预组中分别有64%和75%的IGT人群因胰岛素抵抗而转变为糖尿病,由此证实,糖尿病前期来自超重肥胖和胰岛素抵抗/高胰岛素的正常人,胰岛素抵抗催生糖尿病前期恶化为糖尿病。

大庆研究20年随访结果颠覆了传统认为IGT人群并非高危人群的看法,研究发现93%的IGT人群会转变为糖尿病。如果寿命足够长,不进行有效的干预,几乎所有的IGT都可变成糖尿病,而干预对各组血糖水平不同的IGT患者均长期有效。

对1986-1992年与1993-2009年糖尿病发病年增长率的比较,可以发现IGT 恶化为糖尿病主要在前六年(占66%)(在>160mg IGT速度比后17年快10倍),提示我们“有效干预的最好时机在早期!晚了来不及!因为过高血糖者已经汇入糖尿病洪流!”。

IGT和糖尿病的最终走向都是心血管疾病(CVD)。大部分IGT人群伴有胰岛素抵抗,可发展为胰岛素缺乏及高胰岛素血症,前者进一步发展为糖尿病(病情严重时还可出现糖尿病视网膜病变、肾脏病变及周围神经病变等),后者可进一步发展为代谢综合征(包括高血压、肥胖、高TG、低HDL、IGT),这两种疾病均会对大血管病变造成影响,增加CVD发生。

二、IGT你向哪里去?

IGT人群在随访8年后开始出现视网膜病变,随访20年时已发现的生活方式干预可以降低严重视网膜病变的发生率和CVD发生率,即干预能同时减少微血管病变和大血管病变的发生;随访23年时还发现干预能降低全因死亡率和CVD死亡率,干预和非干预两组之间的差异是从研究开始后12年出现,在20年随访中出现17%的差异,但是在随访23年才出现统计学差异。

研究还证实,生活方式干预通过推迟糖尿病发病来降低死亡率。且血糖水平与CVD事件明显相关,即使无法阻止IGT进展为糖尿病,也应积极地降低血糖水平以减少CVD死亡的发生。

生活方式干预的效果同时受到很多其它因素的影响,例如性别的影响,男性IGT患者由于受吸烟等因素的影响,不注意健康生活方式,累积全因死亡率明显大于女性。在预防糖尿病时也需重视高血压,高血压是独立于高血糖的因素,合并高血压的IGT人群死亡率更高。

三、糖尿病你向哪里去?

大庆研究随访20年时,糖尿病患者死亡率为50%,而血糖正常人群为21%。同时,糖尿病使得女性长寿保护消失,糖尿病人群全因死亡、CVD死亡和CVD事件的发生分别比血糖正常人群提前11年、14年和9年。而且,糖尿病改变了人群死亡谱,血糖正常人群中癌症、心血管死亡率分别约占40%,而糖尿病人群中CVD死亡率高达51%,癌症死亡率仅15%。

总结:糖尿病的自然病史告诉我们什么?

糖尿病是一个非常残酷的疾病,不是单纯的高血糖,而是起源于胰岛素抵抗的心/血管事件链(死亡率高,死亡提前,女性的保护优势消失)。对付糖尿病不是一件容易的事情,其根本出路在于预防!糖尿病能被预防,且预防时机越早越好。糖尿病预防能减少微血管和大血管病变及死亡,大血管并发症的减少可能需要逾十年的漫长等待。血压和吸烟是预防糖尿病降低死亡必须跨越的障碍。