王杨医生 王杨:一位基层医生的医改建言
写在前面的话:有一位医生在微博上给我留言。她说,她是一名县医院的基层医生,乡村医院改革后,县医院人满为患,今天又来了一位重病病人,可是住院部实在加不了床了,而门诊没有医治条件。字里行间,能读出她的担忧与难过。
之前我已经做过很多很多关于医疗的专题,但是,大部分都站在更为宏观层面在考虑,或者更多地在关注大医院的那些纠纷。所以,很感谢这位医生,能够把她的所见所闻、所思所考发给我,来和我们大家一起从更微观、更细致的层面来思考医改。
在她的文章中,提到了基层医改后,乡村医生工作积极性不高这个问题。其实,这是因为乡镇医生在新医改后端起了铁饭碗,而药品也实行零差价。在许多报道里,都把这看作是财政做的天大的好事,认为这样之后,农民朋友们在家门口就可以方便、便宜地看病了。
可是这是绝对的想当然,事实是,很多乡镇医生都丧失了工作热情。而乡镇卫生院长则掌握着财政、行政大权,如此一来,和院长们关系好的医生与那些不善于搞关系的医生待遇当然不一样。
更为要命的是,一些乡村的基层医疗工作者其实也很茫然,不知道自己需要干什么,是治病呢?还是做保健呢?要为全村人建立保健档案真的是非常耗时的事情,负责任的医生觉得自己每天疲于奔命,而不负责任的医生当然就档案造假。
并且,在乡镇上,有具备执业医师资格的医生,也有历史遗留的一些水平不那么高的医生,如何让那些水平不错的医生好好看病,如何安排那些老医生,也是问题。 那么,新医改实施三年来的8500亿元到底有没有用到点子上呢?不言而喻。
这样的在乡村基层绝对的行政化,在更高一级医院的伪市场化只能培养出一个“两头都烂掉”的怪胎——乡镇医院闲置,而高一级医院病患扎堆。 最后再次感谢她的来信,感谢这位有高度责任感的医生朋友愿意在忙碌的工作之余抽空和我们分享她的思考。
建言基层医改 文/周欣(一名普通的基层医生) 我是一名医生,在县医院工作。最近这一年多里,医院的病人突然就多了起来,门诊大厅经常是车水马龙,病房里面也总是满满的,这样的变化有些突如其来,工作人员甚至都来不及适应,而在我看来,以目前的硬件条件,医院也已经是不堪重负了。
昨天门诊看了一个病人,主诉头晕,又有糖尿病的“三多一少”症状。
量了血压不高,一测血糖,30.2mmol/L!恐怕有发生酮症酸中毒或者高渗性昏迷的危险啊。 虽然知道病房里面已经是人满为患了,但病情如此,我还是马上开了住院单,一边让他去办住院手续,一边帮他联系病房的医生,结果电话一问,内科两个病区都早已经加满了床,实在住不下。
我问住院部的医生那怎么办,他说没办法,上次一个已经酮症酸中毒的,也没地方住,转走了。而且门诊也不方便监测血糖,你还是建议他转走吧。
我又帮他联系中医院,可是那边的病房居然也是住满了,而且人手不够,加不下了。 往上级医院转?我们这是山区,让一个没怎么出过门的农民,拖着这样严重的病情,找去70公里外的市级医院住院吗?就算真去了,市医院又能住下吗? 那就“冒险”放在门诊治疗?我请教了内分泌专科医生,他给了个方案,可是病人没有家属陪同,(都在外面打工呢),万一出了问题谁负得起责任,我总不可能一边盯着这病人,一边再给其他人看病啊。
县级医院如此,而在同一个县的另外一些地方,却是另外一番景象。在我上班路上有一家社区卫生室,隶属于镇卫生院,(首先申明下,那个卫生室的人我都认识,都是很好的医生。) 原来路过的时候,可以看到里面病人很多,加班加点很常见,我下班的时候那里经常还是灯火通明。
医生病人看来也很熟络,天冷的时候甚至有好多病人坐在诊室外面,边打点滴边晒太阳,还有医务人员帮忙泡热水袋。可这样的情形,已经在过去这一年多时间里面消失了,现在路过卫生室,大多看到里面挺冷清,打点滴的就更少了,原来的加班加点自然也变成了按时上下班。
基层医改,取得不小成绩,群众拥护。至少药价降下来了,看病便宜了,这点在我接触的病人中基本能得到认同。
但是,就我所观察到的县乡两级医院病员量的巨大反差,至少说明基层医改还有很多要改进的地方。重申一下,我没有指责乡镇医院里面的同行的意思,如果说造成这种现象的原因,是基层医务人员的积极性不够,那么症结恐怕要归于现行医疗政策中还不完善的人员考核机制。
当然,我并不了解其他地区的医疗状况,我仅仅是从个人感受出发,加以还不成熟的个人思考,抱着建设性态度写下这些文字,目的是医改能搞得更好,造福百姓。 古人说过,当医生“如履薄冰”,不仅仅指医生要小心决断、慎重行事,更反映了医疗行业存在巨大的潜在风险。
假如干得多干的少报酬一样,或者工作量相差很大而收入相差不大的话,谁会喜欢经常去冰面上走呢,特别是在当前医患关系并不理想的状况之下。
有人会说,救死扶伤是医生的天职啊。不错,但一项制度如果只能是靠道德的约束才能良好运作的话,我们又能对它抱多大希望呢。“大锅饭”不是试过了吗。 基层医改取消药品加成,取消以药养医,我觉得这些是完全正确的。
相应地现在政府加大了投入,乡镇卫生院的医生工资由财政负担,我也赞成。因为,如果医生要靠从病人身上赚钱来发工资的话,看病变就变成一种商业行为,“销售额”越大,“利润”就越多啊,大处方、大检查就很难杜绝。
但是,不让医生有逐利行为,不能变成让医生不作为。这是制度制定者要考虑到的。 如何考核一个医生,我觉得在技术上不困难。你今天看了几个病人,都是什么症状,你起初怀疑是什么疾病,所以开了哪些检查单,最后查出来了,用了些什么药,如果转上级医院的,是什么原因转,是本院查不出来,还是治疗不了,这些都有记录,一份合格的病历,通常都可以反映出以上信息。
考核者只要通过查看门诊登记本和病历就可以知道一个医生一天的工作量,可以看出一个医生的医疗水平,也可以看出一个医生工作是否细致,是不是有推脱责任的行为,最后考核者还可以通过对病人的回访,了解到这个医生服务态度怎么样,疾病的远期效果如何。
我感觉,我们目前还缺乏此类细致的、可操作的考核制度。
