常见的护理诊断及护理措施 教你3招学会

电解质失衡护理诊断/问题

1 体液不足 与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。

维持正常的体液量

① 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

② 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500 ml，氯化钠5—9 g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150 g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000 ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000 ml液体；气管切开病人需补充1000 ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）

③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

2.有受伤的危险 与低血压和意识障碍有关。

防止病人意外损伤

① 血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

② 对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。

3 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关

保护皮肤完整性

① 对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。

② 对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。

③ 长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。

④ 指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。

钾代谢异常病人的护理诊断及措施

1 活动无耐力 与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。

恢复血清钾水平

①加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。

②对症护理：

低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。

高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。

控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾3—6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为20—40 mmol/L（每克相当于13.4 mmol/L）。

2,有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。

防止意外伤害

病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。

3 潜在并发症 心律失常、心脏停搏

预防并发症

监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。

休克病人的护理和措施

1 体液不足 与大量失血、失液有关。

迅速扩充血容量

①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。

②合理补液，先晶后胶，监测CVP。

③记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

④密切观察病情变化：

意识和表情——反应脑组织的灌流情况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。

血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。

脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重

呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。 2 心输出量减少 与体液不足，心肌缺氧和受损有关

2.组织灌注量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关

①取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。

②使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。

③应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。

3. 气体交换受阻 与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。

促进气体交换

① 给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。

② 保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。

③ 严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。