视神经管骨折的症状 2大疗法还你一个明亮世界
视神经管骨折主要发生在颅脑外伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤。这些部位的损伤可造成额颅底骨折，眼球虽未受伤，但同侧视力严重减退，甚至失明。1890年Battle首先提出此种视力丧失为视神经骨折所致的视神经间接损伤，与眼球贯通伤和视神经直接损伤不同。
视神经可分为颅内段、管段和眶内段3部分，全长约40mm。颅内段为自视交叉至视神经管的一段，有颅骨和脑组织保护，除严重的颅中窝底中央部骨折外，一般不易损伤。眶内段亦称球后段，位于视神经管以外的眶内深处，周围有脂肪保护，且有活动余地，也不易受到损伤。惟有管段是容易遭受损伤的部位，该段距内眦约45~50mm，其长短可因颅骨发育不同而异，最短者约5.5mm，最长者约11.5mm。视神经管位于蝶骨小翼上下两个根基与蝶骨体相接处，横切面约呈圆形，内侧紧邻蝶窦，使其外上方骨壁呈丘状或半管状隆起，该处骨壁甚薄，厚度仅为0.2~0.3mm，外侧为前床突的根部，上界为颅前窝底，下壁为蝶骨小翼根部，与眶上裂相隔。视神经周围有硬脑膜延伸形成鞘膜，其下为蛛网膜和脑脊液，眼动脉在视神经管段的外下方进入视神经鞘膜内。
在视神经管内，包围视神经的三层脑膜在上方互相融合，并与上方骨膜紧密相连，故视神经管段固定于骨管内，无活动的余地，当头部受伤时，使该处视神经易于受伤。
管段视神经的血液供应，来自其外围的软脑膜血管网发出的穿通支。当视神经受到冲击时，管内鞘膜可被撕伤，小的营养动脉可发生破裂。当此段视神经于挫伤后发生出血或水肿时，由于无膨胀余地，必然导致血液循环进一步受阻，使视神经损害更为严重。此外，在视神经由颅内进入骨管处，硬脑膜形成硬而锐的褶边，跨于视神经的上方，也可挫伤视神经。
临床表现
大多数病人于受伤时视力立即丧失，少数病人视力可在伤后几分钟或数小时迅速恶化，此种继发性视力丧失，表示视神经纤维末端仅处于神经失用或轴索断伤状态，若及时解压，视力恢复的可能性较大。但由于多数病人伴有昏迷，往往难以肯定发生失明的时间。临床检查患侧瞳孔无对光反射，但间接光反应存在，称为Marcus-Gunn瞳孔，眼底正常，视神经乳头伤后初期可正常，但不久即因神经萎缩而呈现苍白。轻者视野存在，形态不一，可呈中心暗点，旁中心暗点、上半部或下半部或楔形缺损，重者视野不能测出。病人常有伤侧鼻出血或脑脊液鼻漏。
手术治疗
主要采用经鼻外筛窦视神经管减压术。对个别情况，也可采用保守法和开颅减压术。Uemura等提出取得视神经管减压术成功的3要素：①视神经管周围骨壁必须去掉其周径的1/2，方能得到充分解压；②解压的纵深必须达到骨管的全长；③必须切开视神经鞘膜及总腱环。
1.经筛窦视神经管减压术按进路不同可有四种术式。
（1）鼻内筛窦蝶窦视神经管减压术：常规鼻内筛窦开放后，继之进入蝶窦，在蝶窦外上方寻找丘状或半管状视神经隆起，该处骨壁较薄约0.2~0.3mm，恰在蝶窦上壁与外侧壁之间的移行部，用细长骨凿依次轻轻凿开隆起部的上方和下方，余下的隆起部以刮匙去除，即可露出灰白色的视神经鞘膜，为达到减压目的，管壁骨质应尽量去除彻底，使视神经充分暴露。若视神经隆起部不明显时，可在距隆起部1cm处，从纸样板将骨壁咬除，即可达到视神经管。
（2）经上颌窦开放筛窦视神经管减压术：为了扩大手术野，Kennerdell改用经上颌窦进路。在清除筛窦气房后，用肾上腺素棉片止血，在手术显微镜下将纸样板后部除去，保存眶内壁骨膜，将眶内容推向外侧，沿筛前、后孔连线方向向后寻找视神经孔。该孔恰位于最后一个筛窦气房的上外侧壁，或蝶窦外侧壁的骨管隆起处。然后小心地将该处的碎骨片挑去，刮除视神经管的内侧壁，即完成减压术。Sofferman将经上颌窦内筛窦开放行视神经减压的方法加以改进，并治愈4例。其手术的特点是尽量除去上颌窦前壁内上方的骨质及梨状孔外侧缘，以扩大手术野，便于双手操作；在上颌窦后方结扎蝶腭动脉，减少开放筛窦时出血量；为充分减压，在手术显微镜下用电钻磨去视神经管全长的内侧壁和下壁，切开视神经鞘膜和总腱环，直至有脑脊液流出。术后取半坐位，限制饮水量，用足量广谱抗生素，防止脑脊液漏及脑膜炎。
（3）经鼻外筛窦进路视神经管减压术：此法于1981年由Karnik首先采用。取鼻外筛窦切除术切口，切断内眦韧带，剥离眶内侧壁骨膜和上斜肌的滑车。将眼球向外牵引，向深处剥离。用电凝固刀切断筛前、后动脉、沿筛前，后动脉孔的连线方向向后剥离，距内眦约4.5~5.0cm，即可见视神经孔内侧缘的隆起部，在手术显微镜下将骨折碎片取除，并以刮匙或骨凿切除视神经管内侧壁，施行减压术。笔者曾采用此法治疗11例，有4例在伤后1个月以内就诊，术后视力均有不同程度的恢复，其中1例术后1年视力恢复到1.2，故主张尽可能早期手术。
2．鼻内窥镜下视神经管减压术全麻鼻内窥镜下先切除前、后筛窦，充分暴露蝶窦前壁。认真止血后用刮匙或小镰状钩剔除视神经管隆突骨质，同时开放部分纸样板，即可见视神经，其色灰白或充血水肿。然后再向内侧扩大蝶窦前壁开口达1.0cm直径，进入蝶窦腔。以30°或70°内窥镜观察蝶窦外侧壁的视神经和颈内动脉压迹，寻找骨折部位，判定骨折性质和程度。窥镜直视下仔细取除骨折碎片，如为线形骨折，需沿开放的视神经管隆突，由外向内咬除管内侧骨壁，再用刮匙清理边缘，使之光滑，如能用电钻施行手术，则更安全省时。然后切开视神经鞘膜和前端的总腱环，可有少量脑脊液流出。仔细止血后，以浸抗生素的明胶绵轻填蝶窦和后筛窦，术腔轻填碘仿纱条或凡士林纱条。
