胡大一大夫:如何在心脏中心开展双心服务
“双心医疗”和生物医学的需求层次论相合,其实质是尊重患者、注重社会心理效应对疾病的相互影响,把患者心血管疾病的发生、发展和转归,看成是一个系统工程,对心血管疾病和可能合并的精神-心理因素进行仔细梳理,在此基础上,以严格的循证医学证据为指南,对患者进行准确的诊治和一级、二级、三级预防,引入现代心脏康复观念,并对患者展开长期、定期随访。
与目前把患者当成机器来修理的医疗模式截然不同,“双心医学”,是一种真正意义的“人文医学”。
胡大一教授从朝阳医院开始从事双心服务己坚持18年。针对不少中青年心血管和精神心理医生询问如何开展双心服务,写下这篇随笔作答。
未被满足的巨大需求
因胸闷胸痛、心悸气短为主症,常来心内科就诊的患者中大约40%有不同程度的精神心理问题,并且大多数为轻中度的焦虑抑郁状态。大概分为三种情况:
1.无器质性心脏病,症状的根源是精神心理问题。尤其多见于中青年女性。中青年女性容易出现心电图上一些非特异性的ST 波改变。大多医院的心电图报告将之冠以心肌缺血诊断,甚至诱导患者接受离成本有放射损害的冠状动脉CI或冠状动脉造影检查。
2.有些很良性并无临床意义的心血管现象,如心脏正常的房或室性早搏,冠状动脉CI 发现的一些肌桥,超声心动图报告的假旋索或轻度瓣膜关闭不全。这些现象本是一些正常现象,但患者不能及时得到医生认真说明与解释,导致医源性的症状。
3.明确的心血管疾病,尤其接受了支架、起搏器、ICD 或搭桥手术,患者对疾病纠结对这些植入体内的器具远期风险心中无数,十分焦虑,而目前的医疗模式是只治不管,康复/二级预防缺失。
以上这三类患者很容易把主要症状集中在心脏而来心血管内科就诊,极少去精神心理科看病。即使一些综合医院有精神心理科,这些患者也不会去挂号。如果心血管的医护人员不具有精神心理疾病的基本常识,不重视精神心理的服务这些患者会反复接受高成本的心血管生物技术检查疾病却无法解脱。因而在心血管内科开展双心服务势在必行。
开展双心服务的三个层面
心脏中心开展双心服务的三个层面
1.进行心内外科医护人员的精神心理全员培训。全体医护人员要具有一些精神心理疾病的基本知识便于及早识别在心脏中心就诊患者存在的精神心理问题。
2.在心脏中心,主要在心内科主治医师和副主任医师层面,经过系统规范的培训,形成心内科的双心医生团队,他们在自己的医疗实践中,可独立处理(诊断和治疗)在心血管科就诊患者并存的精神心理问题。
3.与精神心理专业医师的紧密合作。例如北京大学人民医院与北京大学第六医院(精神心理专科医院)的合作模式。六院派出相对固定的专科医生到人民医院各科室开展精神心理服务。其功能: ①培训心血管医护人员,包括全员培训与双心医生的培养; ②参加双心查房和双心门诊医疗实践; ④疑难病例会诊; ④双向转诊,难治性或重症精神心理疾病患者转专科医院治疗。
心脏康复/二级预防
心脏康复/二级预防是实现双心服务的最佳平台,心脏康复/二级预防的开展,将实现能够真正落实以患者为中心的整合医学的服务与关爱,而完全不同于目前医院只处理急性事件和介入或手术治疗,而无之后的系统管理与服务。
心脏康复/二级预防团队将在心内科医生领导下,有众多方面(护士、精神心理医生、营养师、运动医学专家)参与,有充分的时间对患者落实“话疗”。落实五个处方: 药物、运动、营养、心理和戒烟处方。
开展双心服务是使医疗卫生保健服务走出单纯生物医学模式的壁垒,迈向对患者心理一生物一社会综合服务的全新模式,有望大幅减少不必要的高成本有创伤的检查,减少反复住院、反复手术或支架治疗(很多不必要),更充分解除患者痛苦,提升患者对医生和医院服务的满意度,实现医患和谐。
落实以患者为中心的整合医学服务体现了医学的核心人文思想,也是当今医疗卫生体制改革的方向, 开展双心服务就是一个很好的改革切入点精神心理服务走向非精神心理科室的临床,走向社区,才可能更好满足社会对精神心理服务的巨大需求。
