揭秘美国共和党人铁了心要废掉奥巴马医改的真相

最近，美国共和党人正硬着头皮推动“废弃和替换”奥巴马医改的新法案，哪怕这项议程的难产和争议已经对特朗普的执政能力构成了考验，哪怕民调显示，支持新医改的民众远不如支持奥巴马医改的数量多。

“这是我们过去七年来一直在谈论的事情，”上周二，在参议院多数党领袖麦康奈尔宣布延迟就新医改议案进行投票后，副总统彭斯通过其发言人Marc Lotter敦促共和党人达成一致，“这是总统竞选时提出的主张，也是我们必须兑现的承诺。”

自2009年奥巴马医改在当时由民主党人控制的国会中通过至今，为废弃奥巴马医改，共和党人推动了不下60次投票，但都没能成功。

参议院版本的新议案出炉后，奥巴马在Facebook上发文进行了严厉抨击，认为这是党派斗争的结果，废弃和替换奥巴马医改已经成了共和党的“信条”。

在美国政治极化的今天，这个论断无可争议，无论是什么议程，只要冠上“奥巴马”的名字，就有45%的民众可能反对它。

几年前，电视主持人Jimmy Kimmel曾在大街上随意采访民众，询问他们更喜欢奥巴马医改，还是“平价医保法”，结果很多白人选择了后者，而事实上两者根本就是同一回事。

但这不是共和党一心推翻奥巴马医改的全部原因，要回答这个问题还得从两党由来已久的分歧理念说起。

奥巴马医改有三大支柱：扩大联邦医疗补助计划（Medicaid），覆盖了所有收入低于联邦贫困线138%的人口；由联邦政府出资建立购买医疗保险的“健保交易所”(Health Insurance Marketplace)，让保险商相互竞争、降低保费；对低收入人群提供直接补贴。

奥巴马医改还强制民众购买保险，否则将面临罚单，而且保险公司不得对有病史或健康状况差的受保人实施歧视性条款。

这决定了奥巴马医改背后的机制：让能直接从保险商那里买得起保险的美国人缴纳更多保费，多出来的保费化作补贴，提供给那些从政府运作的市场中购买保险的人。因此，这本质上是一种再分配经济理论，是倡导“小政府、大市场”理念的共和党人所深深厌恶的，并认为全民医保是政府对私人领域医患关系的干预。

美国两大政党对全民医保概念的分歧由来已久。共和党支持自由市场、主张监管；民主党人倡导社会和经济公平、倾向于福利国家模式。两党在医改问题上的争端一直没断，二战和冷战时期，反对政府对市场的扩张曾一度与反对社会主义理念联系到一起，进一步激化了争议。直到2010年，奥巴马才利用民主党人的国会多数优势，基本上实现了最早在1900年代初提出的“全民医保”构想。

2016年底，共和党人特朗普在选举中胜出，白宫和国会同时由共和党人把持，为共和党人“废弃和替代”奥巴马医改创造了条件。此时距离奥巴马医改实施已经过去六年，共和党人提出的直接理由是，奥巴马医改运转不佳，导致保费飙升和税赋增加等，用特朗普的话说就是，奥巴马医改“已死”。

这是个相当有争议性的论断，更多取决于评价者的立场。奥巴马医改让超过2000万美国人获得了医保，按照奥巴马政府去年底的说法，这个数字已经在上升。奥巴马医改削减了联邦赤字，而且据跨党派的国会预算办公室（CBO）估计，如果奥巴马医改仍存的话，它将继续为联邦节省预算至少到2025年。

但与此同时，美国仍然是世界上医保成本最贵的国家之一，一些美国人依旧得不到覆盖。在奥巴马医改实施的前三年里，保费支出低于预期而且增长缓慢，但从今年开始，保费成本飙升，不过这到底是由医改体系本身的问题导致的还是只是市场的短暂调整，目前还没有定论。

《纽约时报》今年2月的一篇文章说，由于跨越党派的分歧，评价奥巴马医改是件困难的事情，最终要取决于评价者的价值观，比如，如果你认为医改的首要目标是让更多人获得医保，那么奥巴马医改成功了；但如果你认为医改的目标是全民医保或者降低保费，那么奥巴马医改就是失败的。

从民众接受程度上看，奥巴马医改刚开始实施的当年，Kaiser Family Foundation的民调显示，46%的人对奥巴马医改持正面看法，40%的人持负面看法，到了去年11月，持负面看法的人群比例到了45%，超过了支持方的43%。

有意思的是，自从特朗普上台、共和党人开始推行自己版本的议案后，奥巴马医改似乎赢得了更多民意。《华尔街日报》/NBC News最近一项调查显示，41%的美国人认为奥巴马医改是个好的法案，而对共和党医改方案持同样看法的比例为38%。当时在共和党推动下，众议院以些微优势通过了其版本的医改法案。现在参议院正在为新版本的法案寻求支持。

不过，许多民主党人和反对者认为，共和党人决心要废弃奥巴马医改的最主要原因是为富人减税。

Vox一篇文章称，共和党人如此憎恨对富人征税，以至于2011年他们甚至让国家陷入违约边缘，也不愿同意废除小布什政府的高收入者税收减免政策。而在奥巴马医改中，“为工薪阶层的医保成本提供补贴所费不菲，民主党人想让富人承担这些成本，但共和党人不愿意。”

跨党派机构“税收政策中心”去年底发布的数据表明了废除奥巴马医改对各阶层收入可能带来的影响：处于最底层的40%民众受到的损失最大，中间55%的人群基本不受影响，而收入最高的1%人群每年将获得约3.3万美元的税收减免优惠。

持这种观点的人士认为，除此之外很难解释共和党人的动机，国会预算办公室（CBO）预测，共和党众议院和参议院版本的议案都会让数以千万计的民众丧失医保。CBO最新的报告还预测，参议院版本的议案将把医疗补助开支降低35%。

最新消息称，在这些批评和压力下，急于推动医改创造特朗普任期首个重要政绩、为接下来税改清除障碍的共和党人，已经开始考虑保留奥巴马医改中部分对富人征收的税赋，不过这也意味着，此举在争取到部分温和派共和党人支持的同时，或激怒党内的极端保守人士。