误用自来水洗肾致人死亡 医院辩称两者无相关因果

2018-06-17
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文章简介：据报道,台大医院加护病房日前疑似因洗肾机器接孔处标示不清,出现本应插入RO逆渗透水的管路,不慎用到另一条未经处理的一般自来水管线的意外事件,

据报道，台大医院加护病房日前疑似因洗肾机器接孔处标示不清，出现本应插入RO逆渗透水的管路，不慎用到另一条未经处理的一般自来水管线的意外事件，医护人员在发现接错后，立刻换回正确管线，同时向院方报告。报道称，整起事件共有6名重症患者受影响，事后部分患者出现发烧，其中1人则在数日后过世。由于时间点相当接近、敏感，引发家属质疑，但经院方初步研判，患者死因应和自身重症有关，与管线接错无太大关联。

据内部相关人员表示，虽然医护人员接错管线，但透析机器还有透析膜最后一道保护措施。从临床来看，接错管线可能让自来水内不纯物质跑进洗肾患者体内，但影响有限，不见得会产生立即性的伤害。不过，接错管线确实不应该发生，必须检讨。台大医院昨日傍晚回应表示，院方平时针对各项异常事件，均会进行通报改善。此案第一时间也已确实完成检讨，并彻底改正系统性流程及设备，同时主动和家属说明和致歉。

对于其中1名病患是否因管线接错而死亡，台大强调，众多因素之间，究竟是时序关系，还是因果关系，台大都秉着实事求是的精神进行验证，但目前的证据均显示两者之间「无相关」。台大强调，相关病人后续情况，会由专业医疗团队持续观察，并给予最好的医疗照顾，亦会再深切检讨。至于是否惩处失职人员，台大则未多做说明。

对此严重乌龙事件，卫福部及北市卫生局都已介入调查，卫福部称，已请卫生局着手调查，先厘清事情真相，才有办法做后续处置。医界人士直呼太扯，但多认为接错管应不致导致死亡，不过还是应看调查如何而定，台大也应对此做更详细说明。