山西张运 山东大学齐鲁医院—张运院士访谈录

    记者:张院士,您好!作为国内使用无创性的超声心动图检查代替创伤性的心导管检查的先行者,国内外超声心动图领域的权威专家,您能否简单给我们介绍以下目前心血管影像技术的现状及其最新进展?

    张运院士:心血管影像技术是心血管疾病诊断的重要手段,同时又是心脏病学发展最迅猛的领域之一,它正在由心脏二维成像向心脏三维成像过渡;从关注缺血心肌的诊断向关注存活心肌的评价发展;从关注大血管病变程度向关注冠脉微循环变化发展;从关注心脏整体结构和功能向关注心肌运动协调性发展。心血管影像技术的日新月异,为心血管疾病的临床诊断和疗效的评价提供了更加丰富的手段。

    现在的冠心病检查包括,第一类是心电检查,另一类就是影像学检查,有创的包括冠脉造影,无创的有CT检查,核素检查,超声心动图检查,磁共振检查等等,这些方法的应用都基于影像学的进步。

去年的美国AHA会议上的一个专场讨论,“which  modality”,就是我们应该怎样选择影像学技术。我认为如果分为三个时间段的话,过去应该说各项检查方法是互相竞争的阶段,现在是找到了共同的语言部分,是互相补充的阶段,将来专家们预计各种检查方法就会发生融合,这就是未来影像学的发展趋势

    术中超声心动图对于及时发现术前所漏诊的心脏病变、引导手术径路、及时检出手术并发症以及判断手术疗效,是一项非常重要的技术。目前在许多医学中心,术中超声心动图已成为心脏外科手术的重要监测手段和麻醉科医师必须掌握的技术。

经胸和经食管超声心动图已用于多种心导管介入性治疗的引导和监测,如瓣膜狭窄球囊成形术、心律失常射频消融术、房间隔缺损封堵术、肥厚型心肌病化学消融术、经心肌激光血管重建术等。

在这些心导管介入性治疗中,超声检查有助于心导管迅速和正确定位、准确测量病变大小、及时评价疗效、预防并发症,显著提高了心导管介入性治疗的安全性和成功率。超声导管消融术已用于急性心肌梗死的冠状动脉血栓消融。初步结果显示,在药物溶栓的同时应用超声溶栓可更彻底地溶解血栓,增加冠状动脉开通率。

    在心血管影像学技术中,磁共振具有很多独特的优点,所以磁共振将来可能成为冠心病诊断的主要的无创性技术。超声新技术不断地应用于临床,多种成像技术的结合将会在疾病的诊断与治疗中发挥极大作用。

    记者:您去年在第19届国际超声心动图学论坛发表的“组织多普勒超声显像的临床研究和应用”科研成果,受到了国际同行们的高度赞扬,能否简单给我们介绍一下目前多普勒超声显像在心血管病领域应用最新进展?

    张运院士:多普勒心肌显像是近年来出现的一项超声心动图新技术,可选择性地实时显示心肌运动的方向与速度。它弥补了传统二维型超声心动图的一些局限性,为定量分析心肌运动及功能提供了新的方法,对诊断心肌梗死后患者存活心肌具有很大的临床应用价值。

研究表明,缺血心肌再灌注后心肌速度可迅速上升并超过原基础水平,缺血对侧节段心肌速度依相应血管有无梗死而发生不同变化。研究发现收缩期和舒张期梗死区无色彩显示或色彩变暗,而梗死区对侧室壁显示为较高速度的色彩。因此它的出现为负荷试验检出存活心肌提供了新的手段。

    记者:我们记得您1999年2月您作为中国唯一的国际主席团成员首次应邀赴美国杜克大学主持第14届超声心动图学论坛电视大会并现场答疑,成为14年来进入美国主会场的第一位中国专家。您能否评价一下目前我国超声心动图应用现状及发展前景?与国外相比还有哪些差距?

    张运院士:国际超声心动图学论坛卫星转播电视大会起始于1985年,每年选择1个专题进行研讨,第1届国际主席团成员只有5位美国和挪威专家,会议采用学术讲座、标本展示、病例讨论和现场问答的方式介绍超声心动图学临床研究和应用的最新进展,并通过国际卫星向北美洲转播。

之后国际主席团成员逐渐包括了来自欧洲和日本的专家,卫星转播范围扩展到亚洲、欧洲和大洋洲。1999年2月我作为中国唯一的国际主席团成员首次应邀赴美国杜克大学主持第14届超声心动图学论坛电视大会并现场答疑,成为14年来进入美国主会场的第一个中国人。

    超声心动图技术发展非常迅速,随着电子计算机技术和声学理论研究的深入,超声图像更加清晰,分辨率也有很大提高。目前这一技术不仅对于心脏疾患的诊断具有巨大意义,而且在介入治疗方面也将发挥重要作用。九十年代以来,诊断超声心动图的主要研究进展包括:

    其一,三维超声心动图(3DE)代表了心血管超声诊断技术由“点”(A型超声)→“线”(M型超声)→“面”(二维超声)→“体”(三维超声)的发展趋势和高级阶段。研究表明,3DE实现了心脏的计算机解剖,建立了所谓任意切面超声心动图,可准确诊断复杂性先心病和瓣膜病;准确测量左右心室的整体和局部收缩功能以及正常、肥厚、缺血和梗死心肌的重量;全面评价心肌肥厚消退治疗的疗效;监测和随访介入和手术治疗前后的心功能改变以及模拟手术方案,从而具有较二维超声更重要的诊断价值。

将彩色多普勒与3DE技术相结合实现了三维彩色多普勒血流显像,将有助于估测瓣口血流量、返流量和分流量。今后研究方向是增大其显像范围和缩小探头直径。

    其二,经食管超声心动图(TEE),尤其是多平面TEE开辟了观察心脏和大血管结构功能的新视野,显著提高了超声技术对瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、人工瓣膜功能异常、先天性心脏病、心腔血栓和心脏肿瘤、胸主动脉疾病、冠心病、心肌病等多种心血管疾病的诊断准确率,对于心导管介入性治疗和心脏外科手术的指征判断、疗效评价和并发症监测亦有独特的价值。

探头的小型化和多功能化是其今后的研究方向。

    其三,血管内超声显像(IVUS)对于检出早期的偏心性斑块、明确斑块的分布、大小和性质、识别动脉的重构类型、诊断左主干病变、动脉夹层、真性和假性动脉瘤以及再狭窄、鉴别斑块和血栓、评价斑块稳定性和斑块消退、选择介入性治疗的方式、监测介入性治疗的效果和并发症等方面明显优于冠状动脉造影,目前已成为冠心病诊断和治疗的重要影像学手段。

其四,组织多普勒显像(TDI)可准确测量与多普勒声束方向呈平行运动的室壁节段或瓣环的速度和加速度。这些指标可更准确地反映心肌局部收缩和舒张功能;TDI的高帧频彩色显像可反映心电激动和传导的过程并显示异位激动点,有助于射频消融术的靶点定位;超声负荷试验中M型TDI所显示的室壁节段的运动延迟是诊断心肌缺血的敏感指标;TDI对于检出心肌存活亦有重要价值。

其五,负荷超声心动图(SE)诊断冠心病的敏感性和特异性均高于心电图负荷试验。SE对于诊断冠心病、检测存活心肌、评价左室收缩功能储备、估测冠心病患者的预后、评价自体和人工瓣膜功能等具有重要的临床价值。将SE与实时3DE、TDI等技术相结合是今后的研究方向。

和国外相比,我国还是有一定的差距,特别是在设备上,科研方面,还有基础工程方面,但我认为随着经济的发展,技术交流的领域不断拓宽,这些差距正在一步一步缩小。

    记者:由于您在超声心动图学的临床应用及基础理论研究方面取得了显著的成就,您成为该领域在国际上最具影响力的学者之一,您能否告诉我们取得成功的秘诀是什么?而且您在超声的在我国的传播和教学方面做出了许多贡献,您这方面的举措有哪些?

    张运院士:没有什么秘诀。我觉得一个人最重要的还是一种奋斗精神,从不低头,从不气馁,越是遇到挫折,越能激发起更大的干劲。对于现代科学的追求永不满足,其实说到成功呢,我并不认为做了院士就是成功的标志,一个人在科学上面永远要不断进步,永远也可能达不到最后的成功。我的信条是,永远向前看,永远给自己设定新的目标!

    在艰难的研究之路上,我最大的渴望就是有一群人和我一道攻克心脏病的堡垒,因此1985年12月我从挪威归国后,就举办了多期全国多普勒超声诊断技术学习班,以便更快地把这一高新技术带向全国。

同时,为让更多的医生掌握这一技术,我编写了专著《多普勒超声心动图学》,这本书作为这一领域的必读教材,对于多普勒超声技术在中国的普及起到了很大的推动作用。2001年我们又主编了《介入性超声心动图学》这本专著,不断地把自己的知识,技术传授给更多的医生、学生是我最大的心愿。

    全世界每年因心血管病死亡人数在每年递增,心脏病已成为威胁人类的‘第一杀手’。我是一名医生,有责任挽救人们的生命,但仅靠我个人的力量不行,应该让众多的年轻医生都能掌握新的技术。医学领域里的未知数太多了,这不是一个人、一群人、一代人能够解决的问题,正像是跑接力赛,从我们这里要进一步,上一个层次!