祝味菊医案三则评析
近代著名医家祝味菊(1884~1951年),山阴(今浙江绍兴)祝家桥人。世代业医,耳濡目染,髫龄即熟知医药病名,弱冠始研读医经,披阅不倦,博览群书,独具见解。
1917年,四川省招收军医,祝先生应考入学,二年后,东渡扶桑接受新的医学理论。生性慧敏又好学不倦的祝先生,融汇中西,悟出新意,另树一帜,倡温热潜阳扶正之法,临证以敢用、广用、善用附子而著名。笔者近因工作之需有幸系统拜读祝先生论著及医案,受益良多。兹略述二、三如次,以飧同道。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇
耳鸣目眩心悸案
吴××,男,1941年2月20日
初诊。症状:耳鸣目眩,心悸,肢麻,脉息弦芤。
病理:心肾阳气不足,神衰脾弱,消化不良。
诊断:心肾两亏。治法:当以温养为主。
处方:生鹿角18g,巴戟天30g,紫石英45g,仙灵脾12g,川杜仲15g,黄附片45g,酸枣仁24g,朱茯神18g,灵磁石45g,炒茅术15g,姜半夏18g,淡干姜18g,棉子霜15g。
按:心居于上为火,肾位于下而属水,“升而已降,降已而升”,水火交融,生生不息。此案耳鸣,目眩,分明为肝肾之阴亏于下,无以上承于心,“心脏不得不奋其余勇……然心力有限,长期奋发,势必难支”,故心悸、肢麻、耳鸣、目眩见矣。
按常理当滋阴济火,交通心肾为则。祝氏却以温养为大法,其因何在?盖祝氏认为:阳气是生命活动的原动力,人体脏腑活动,物质的滋生变化,气机的升降出入,以至于整个生命活动均依赖于阳气,阳气旺盛,则能调动利用体内的一切营养物质,做到物尽其用。
阳不患多,其要在秘,故祝氏重用黄附片,辅以生鹿角、巴戟天、仙灵脾、川杜仲、棉子霜补肾壮阳,调动人体阳气;炒茅术、姜半夏、淡干姜温补脾阳;同时使用适量酸枣仁、朱茯神、灵磁石、紫石英镇静养心,引为资用,诸药协调,而行匡扶之道。
二诊(2月25日):诸恙渐瘥,脉仍弦。再予温养。上方去茯神、紫石英,加桂枝9g,炒牛膝9g,磁石改为60g。 按:药诊合拍,“诸恙渐瘥”,复方中去茯神、紫石英,加桂枝、炒牛膝,想必是心悸已除,为进一步鼓舞阳气而设。
原方磁石改为60g。方中附子配磁石,这是祝氏临床常用药对之一,附子“大辛大热,为阳中之阳,故行而不止”(《汤液本草》),磁石“入肾,镇养真精,使神水不外移”(《纲目》),祝氏为防附子兴奋太过,而遣磁石佐镇静,两药一阴一阳,一动一静,互相制约,“则鲜僭逆之患,而为强壮之剂”,实为配伍之妙着。
三诊(3月11日):头胀瘥,腰酸,脉息略缓。再以扶阳益肾。生鹿角18g,灵磁石60g,仙灵脾12g,狗脊15g,炒茅术15g,黄附片45g,巴戟天30g,干年健15g,川杜仲15g,姜半夏18g,淡干姜18g,小茴香4.
5g,棉子霜15g。 按:药矢中的,诸证向愈。气可鼓不可泄,继以温养而贯始终,祝氏治病注重人体阳气,由此可见一斑。值得一提的是祝先生认为:
1、服用各类附子要注意须以热水煎煮半小时以上,再纳它药同煎 ,则附子之麻味消失,虽温而勿僭矣。生附子则需煎二小时。
2、其中又以川产黄附片,乃盐卤所制,其性纯正,为附子中佳品。
3、用附子要善去其急暴,制暴为良,每因配伍而异用之(如此案附子配磁石),实属经验之谈。
鼻衄案
陈先生,初诊:肝肾不足,下虚寒而上假热,鼻衄气促,胸闷,舌苔滑,脉虚缓。当柔肝摄肾为主。处方:生龙齿30g,菟丝子18g,炮姜炭4.5g,活磁石30g,破故纸18g,橘红4.5g,仙半夏15g,炙苏子6g,黑锡丹18g。
按:鼻衄证治,历来医籍多责之于肺、胃、肝,火热偏盛迫血妄行所为。本案鼻衄一证,伴见气促、胸闷,脉虚缓,祝氏认为病位虽在上,却缘于肝肾不足,实乃下虚寒而上不足也。遂以菟丝子、破故纸补肾填精;灵磁石、生龙齿柔肝潜藏;仙半夏、橘红、苏子开宣降逆,诸药送服黑锡丹。
祝氏在此时投黑锡丹,究其原由,盖黑锡丹专为下元虚寒,真阳不足而设,其“镇坠之力胜于灵丹”(《王旭高医案》),“故为医家必备之药”。祝氏用黑锡丹“温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海”,实为切要之举。
二诊:鼻衄止,气促微瘥,肾气不足,摄纳无权,脉沉虚,仍当温热。处方:破故纸18g, 朱茯神18g,仙半夏15g,灵磁石30g,炒白术12g,炙苏子6g,黑锡丹15g,覆盆子12g,炒杜仲12g,炮姜4.5g。
按:见血症而未用血药,鼻衄若失,足示温潜得法,切中肯綮。脉来沉虚者,乃肾中之阳决非一朝一夕所能复也,仍需“匡扶体力,弈可令正胜邪却,收化逆为顺之功也”。故以覆盆子、杜仲补气摄精;再加炒白术、半夏、炮姜补中补阳,宣发中阳,先后天之气源源相续,康复指日可待也。 胃痞案
谭小姐,初诊:中寒脾弱,三焦失化,胃痞,面浮,溲短,脉细迟,当温中。处方:黄厚附12g,仙灵脾15g,西砂壳6g,上安桂24g,炒白术15g,带皮砂仁9g,黄郁金6g,带皮苓15g,淡干姜6g ,藿梗9g。
按:痞之概念,最早为东汉张仲景所明确,“满而不痛者,此为痞”(《伤寒论》),并认为伤寒太阳阶段,医早下之,正虚邪陷,升降失调是其发病机理,在此基础上,后世医家多有发挥,但其辨治关键仍不出“虚实”二字。
患者临床症状虽廖廖数语,但点睛般地明确其痞之部位乃中焦脾胃处。脾胃中阳久虚,中焦失其健运之职,以致于水湿滞溜,故而面浮;三焦气化失利,水道滞涩,故溲短;脉来细迟则进而表明此痞属虚性无疑。
本着“实痞,可散可消;虚痞,非大加温补不可”之治则(明·王肯堂《证治准绳·痞》)。故祝氏首用黄厚附、上安桂、淡干姜散寒健脾,振奋心阳;藿梗、郁金行气开郁散结;砂仁(壳)同用辛散温通,健脾和胃尤甚;仙灵脾“补命门,益精气,利小便”,补肾壮阳更助附子一臂之力。
二诊:与温中理脾,溲增,胸痞,纳少,脾运未复,仍以前法损益。处方:黄厚附5g,生牡蛎30g,生白芍12g ,大腹皮12g, 姜半夏12g ,带皮苓15g, 上安桂3g, 藿梗6g, 淡干姜3g, 西砂壳6g, 炒白术15g。
按:溲增,乃示三焦气化始行其职,表明祝氏辨治精当。胸痞、纳少为脾胃运化功能尚未复醒,仍须再接再励。故接上方基础,生牡蛎易仙灵脾,与白芍同用抚育肝阴,以防肝郁横逆犯胃。姜半夏助淡干姜辛温开结散寒之力;大腹皮更增下气宽中、利水消肿之功效。
三诊:溲行较增,浮肿减,纳食增,脉仍细迟。再与扶阳理脾。处方:黄厚附15g, 仙灵脾12g, 淡干姜6g ,生白术15g, 带皮苓9g ,带皮砂仁18g, 生谷芽15g, 藿梗6g ,上安桂3g, 大腹皮12g ,川椒目6g。
按:药证合拍,诸恙俱减,溲行较增,说明三焦气化尤其是肾阳回复,使潴留之水湿有了出路;中焦脾胃阳气渐复,表明运化功能得以逐步健全,故见纳食增而浮肿减;脉来仍细迟,说明中阳振奋决非朝夕而就,仍需循序渐进而收全功。
