悼念陈仲伟医生:我们该如何管理精神病人?

陈仲伟医生去逝,我们又把医闹与精神病的话题拿出来了。许多人包括很多医生认为出了医闹,把责任推给精神病人,这是掩盖矛盾的做法,事实上这里面有些问题没有澄清。

我提出下面几个问题请大家要有清晰的思考。

我本人由于在澳洲行医,作为家庭医生诊治处理的精神病人比精神病医生在数量上还要多,事实是这样的,95%以上的精神病人在社区由家庭医生处理,而严重难治的由专业精神病医生处理。因此我可以从我的角度来谈谈对精神病的看法,并且能够跳出中国的医疗圈子看一下这些问题。

这几个令人焦虑的问题是:

·什么是精神病和哪些人有精神病?

·精神病等于无行为能力或等于免罪牌吗?

·说精神病人杀医是帮主管部门逃避责任吗?

这几个问题看似大家都懂,其实从大家的讨论的内容上看,每个人的认识相差太远。

我下面只是基于科普的角度谈这些问题,并不准备做到完全的科学性和严谨性,因为无法涵盖太多内容,所讨论的要点纯粹因为与医闹伤医有联系,不免挂一漏万。

一、精神病包括哪些?

从科普的角度来分类,我想简单分三种:

一种是人格障碍,与医闹有关系密切的是边缘型人格障碍和反社会型人格障碍。

这两种是很相似的类型,在女性多表现为边缘型人格障碍,而在男性常表现这反社会型。事实上,各个国家关在监狱里的犯人中50%的人都是反社会人格障碍的。每个人(正常或不正常)的发生发展形成了各自的独特的人格特征,但如果过分偏离正常以至于影响其正常的社会功能,这时就称为人格障碍了。

人格障碍完全属于精神病的范畴,但不可治愈是它的特征!所以一般来讲,因为不能治愈,这种人不该收入精神病院治疗(当然平时进行心理治疗,使其人格改善和成熟完全是应该的;有时这些病人还兼有其它精神病诊断,精神病医生采取适当的干预当然也是应该的)。

本质上这些人格障碍的人如果危害了社会,管教他们的是警察和法律,精神病医生可能作一下鉴定,转手交给警察就行了。

第二种是情感类的,主要包括抑郁和躁狂类的。这些病人在大多数时候对自己的行为是有责任能力的,但在其发作时候有可能丧失行为能力,这种情况要由精神病医生仔细判断了。

第三种是精神分裂症类的。

和第二种一样,在发病的时候完全丧失行为能力,他们有可能听从幻觉的指引,做出暴力的杀人伤人的行为。比如几年前加拿大长途汽车上一个华人把邻座乘客先杀后吃的案件。

二、精神病人等于免罪吗?

这在上面已经说到一些了,第二,三种很多都不是的。

更别说很多反社会人格障碍的人都关在牢里呢,哪有免罪这种好事。那么有些精神病人若能免罪,是不是撞了大运吉星高照了?在国外可不见得。比如在澳洲,我们没死刑的,最高判监25年不假释之类的,这是没精神病的犯人认罪的结果。若是此人被判定无行为能力的精神病人,当时说得好听的是免于起诉,但附加的条件是必须在Forensic精神病院接受终身强制治疗。

西方国家确是讲人权的,在社区里,精神病人若不肯吃药,医生会苦口婆心地说“药不能停,药不能停”。

在监狱里,是法律说话的地方,精神病人不肯吃药,没人会跟他多一句废话的,所谓强制,你大概可以发挥想象力,电影里最恐怖的疯人院是怎样的。从某种意义上讲,国外,认罪伏法,若干年后重新做人生活还是可能的,而Forensic精神病院关一辈子,基本最后治傻了,脑子彻底坏了。

三、说精神病人杀医是帮主管部门逃避责任吗?

恰恰相反。

在国外,对精神病人的管理,着重于危机干预和危险预防,这其中任一个环节失误有可能造成伤害事故。参予精神病人的管理包括精神病专家,社区精神中心,家庭医生,警察等等。

比如当发现潜在危害,社区精神病医生将会同警察,救护车,强制把病人从其居所捉拿出来,有必要时候特种部队配合行动也是常有的事,然后对病人进行评估和必要的治疗善后。

所以在澳大利亚,杀害陈仲伟医生的凶手应该早被限制行动。如果不能做到,这将是很大的责任事故,验尸官法庭可能对所涉的精神病医生,家庭医生,警察问责。

这方面的精神卫生工作绝对是开销巨大的,但是各国都尽最大的努力去做,虽说不能完全避免悲剧的发生(几年前一位澳洲精神病专家被自己的病人在办公室杀害),但总的来讲国外精神病人杀医事件已经很少了。

我上面提过,对于人格障碍的病人原则上不应该收入院治疗,但在危机处理上,都是一视同仁的。很多人认为杀害陈医生的凶手做事有条理,并且理解行为的后果(自杀了),这可能只能说明凶手不象是精分症或躁狂症之类的精神病人,但据其行为及杀人手法,具有严重的人格障碍并带有强烈的偏执性,强迫性。

可惜的是当地精神卫生部门并未意识到这一点采取有效措施,造成这其中的过失的可能性有很多:比如精神病立法上的缺陷,如何限制存在高度危险的病人的行为?比如就算有立法,大家都依法办事吗?(看看警察对其它医闹的处理吧);又比如从业人员受过相关的训练吗?如果没有,你怎么指望他们做得好做得对?最重要的,在人员和物力的投入上,中国对精神病人的管理上准备好了吗?

我上面已经提到过了,光在精神卫生方面是政府要特别花大量经费的(暂不提医疗的其它方面也要政府增加投入了)。看看澳洲的数据2014的统计:政府在精神卫生方面花费是一年8亿澳元,平摊到每个人头上每人AU$344,它一直排在医疗开销最多前三位(澳洲人民也真不让政府省心啊!)。

所以大家想想,在中国,精神卫生是排在这么重要的位置上的吗?国家投入够吗?如果精神病人伤医,到底是谁的责任?说到底,这真是花钱消灾的情形,澳洲肯定不是做得最好的,但比上不足,比下有余。就连资本主义阵营的老大哥美国在医疗卫生改革上捉襟见肘,他们的精神卫生管理上还是有很大的问题的,去年短访美国时,看到洛杉矶大街上游荡的神色奇怪,隔空说话的人,大感惊讶,问了一下芝加哥的精神病医生同学,了解了美国的精神病管理现状,也走访了朋友家,他们家小孩有精神分裂症,最后只有一个感想,美国真的在自己国内有许多要花钱的地方,比如精神病。

作者:陆浩钧医生

陆浩钧医生1994年毕业于镇江医学院,1996年在上海医科大学获得免疫学硕士学位,后来移民澳洲,2012年获得GP College Fellow(FRACGP,澳大利亚皇家全科医生学院院士),现在与几位医生一起私人执业,是General Practitioner(全科医生),个人兴趣在糖尿病、皮肤肿瘤、精神病等方向上。