沈绍功的妇科 沈绍功:妇科调肝八法
沈绍功:妇科调肝八法
沈老认为女子以肝为本,妇人病的治疗,调肝须贯彻始终。
“女人以肝为先天”语出叶天士《临证指南医案·淋带门》:“女科病,多倍于男子,而胎产调经为主要……女人以肝为先天也”。此段话对女子的生理病理特点进行了高度概括,既是中医妇科理论的根据,又是临床实践经验的总结,对临床有重要的指导意义。
从生理特点来看,正如《灵枢·本神》所云“肝藏血”,肝为藏血之脏,司血海,具有贮藏血液和调节血流、血量的作用,肝血充盈,藏血功能正常,其血方可下注血海,使冲脉盛满,血海充盈。而女性的生理特征有经、带、胎、产之变,均与“血”密不可分,冲任和谐是月经按时来潮、胞宫孕育胎儿的重要条件。冲脉隶属于肝,冲脉之气旺盛流通,有赖于肝气疏泄,肝气疏泄有序,血脉自能流通。
从女子病理特点来看,女子多伤于情志。《灵枢·五音五味》云:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”所谓有余于气,主要是指女子最易为情志所伤,而致气机郁滞。
唐代孙思邈在《备急千金要方》中云:“女人嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加之慈爱恋憎,嫉妒忧恚,染著坚牢,情不自抑。”是对“有余于气”的诠释,指出了女子多伤于情志的生理特点。
在《续名医类案》中的记载,女子情志病发病率高于男子一倍,而情志抑郁最易伤肝,肝气一郁,诸证蜂起。因此诊治女子疾病要以肝为根本,以肝为重点,重视调肝法。
调肝治郁之始见于《素问·六元正纪大论》,创“木郁达之”说。完整于朱震亨,有“六郁”之论,组建名方“越鞠丸”,以香附解气郁,川芎解血郁,苍术解痰郁、湿郁,栀子解热郁,神曲解食郁。后世各家大加拓展。
调肝法为妇科疾病的治疗常法。妇科经带胎产诸疾,临证应注重从肝论治,上海沈氏女科归纳为调肝8法。
1.疏肝理气法
肝主疏泄,性喜条达,思虑过度,悲哀抑郁,致使肝气怫逆,疏泄失常,气血失畅,郁而成疾。出现乳胸胀痛、胁腹痞满、忧恚不乐、时欲叹息、嗳气纳呆、月经延期、量少不畅等症,宜疏肝理气。药选:柴胡、郁金、白芍、木香、香附、川楝子、枳壳、枳实、佛手、青陈皮之类。
若肝郁化火出现口苦、咽干、心烦等热象,可加黄芩、菊花、决明子、夏枯草、丹皮、山栀;痰气郁结,日久成癥而见乳房肿块、甲状腺结节、子宫肌瘤、卵巢囊肿等,可加生牡蛎、海藻、昆布、山慈菇、贝母、莱菔子、夏枯草。疏肝解郁之品多芳香燥烈,易伤阴液,不宜过服久服。
2.清肝凉血法
肝藏血而司血海,阳盛之体感受热邪或郁怒伤肝,肝郁化火;或过食辛辣,热伤冲任,血海不藏,迫血妄行,出现月经先期,量多色鲜伴有血块,甚则经来如崩、面红目赤、心烦口干、溲赤便秘、舌红苔黄、脉弦数诸症,宜清肝凉血。
药选:生地、丹皮、地骨皮、元参、旱莲草、黄芩、黄柏、山栀、大小蓟、侧柏叶等。阴虚加女贞子、枸杞子、龟板、鳖甲;经前或经期血随气逆吐衄倒经者可加川牛膝、知母、白茅根;经行头疼加石决明、川楝子、元胡;失血过多气随血脱虚实并见者可加人参、黄芪、仙鹤草、黄精。
3.平肝滋肾法
肝体阴而用阳,经量过多、崩中漏下、产后失血,血去阴伤,可见头晕目眩、四肢无力、寐则多梦、手足心热、口干便结、心悸健忘等心、肝、肾阴不足之症,甚则出现经前头痛、烦躁易怒、耳鸣如蝉等阴虚阳亢之证,宜平肝滋肾。药选:生地、枸杞子、山萸肉、何首乌、天麦冬、元参、白芍、桑叶、菊花、石决明、生龙牡、龟板、鳖甲。投用养阴药物必须因人制宜,脾胃虚弱纳呆便溏者应慎用少用,且需配伍白术、山药等健脾补气药以顾护胃气。
4.养肝潜阳法
女子血常不足。妊娠期血聚养胎,肝血不足,经量过多或产后失血,肝失潜藏,可导致血虚风动,出现头晕目眩、耳鸣心悸、肢麻肤痒、筋惕肉瞤、夜寐多梦、舌红脉细弦等症,宜养肝潜阳。药选:生熟地、白芍、女贞子、旱莲草、钩藤、潼白蒺藜、生龙牡、珍珠母、龟板、鳖甲等。
5.泻肝利湿法
肝经循少腹绕阴器,肝经湿热下注则见带下腥臭、色黄而稠、阴痒尿黄、舌红苔黄腻、脉弦数等症,宜泻肝利湿。药选:黄芩、山栀、黄柏、苦参、茵陈、生苡仁、车前草等。
6.温肝散寒法
经期涉水、感寒饮冷,寒邪客袭肝经;或坐卧湿地,寒湿伤于下焦,客于胞宫,寒血相搏,滞而作痛。出现经前少腹剧痛,经行量少、色黑难下,面白肢冷,舌淡苔薄白,脉沉紧,宜温肝散寒。药选:干姜、乌药、仙灵脾、巴戟天、桂枝等。
7.调和肝脾法
肝藏血而主疏泄,脾统血而主运化。肝郁气滞,脾运受阻,食积不化,水湿内停发为子肿、妊娠腹痛或妇科术后出现食欲不振、纳谷不香、食后脘胀、大便溏薄、苔薄腻脉细,宜调和肝脾。药选:焦三仙、鸡内金、莱菔子、陈皮、苍白术、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、香附、佛手、川楝子、当归、白芍等。
8.补肝益气法
妇女情志疾病多以肝气为病机关键,病变表现虽错综复杂,但肝气郁结和肝气不足为主要病机。自清代叶氏创“女子以肝为先天”之说以来,后人阐发多从肝阴不足、肝血亏虚、肝气郁结立论,或依据肝经循行部位病变阐释而忽略了肝气虚这一重要论据,导致在论述“女子以肝为先天”时,重肝血而轻肝气,挂气郁而漏气虚,使得这一创新之说囿于局限。
上海沈氏女科认为,从肝气虚论说“女子以肝为先天”,不仅在学术理论上有依据,同时也具有重要的临床意义。肝气亏虚可见情绪波动、思维迟钝、精神倦怠、惶恐不安、怔忡不宁、舌淡苔薄、脉虚大无力,宜补肝益气。药选:人参、黄芪、党参、白术、黄精、当归、柴胡、香附、陈皮、丹参等。补养肝气以重用黄芪为主,少佐理气活血之品。
沈老调肝解郁还有如下四条提高疗效之策:
其一,主抓气郁。虽然有气、血、痰、湿、热、食六郁之别,然只有气滞方有其余五郁之生,故郁证以气滞为主,以肝为本,治重疏肝理气,所谓“木郁达之”,尤以柴胡为治郁主药。具体的“木郁达之”取六则:
疏肝用于肝郁,以柴胡、香附、枳壳、木香、郁金为主药。
平肝用于肝阳,以川芎、天麻、钩藤、草决明、珍珠母为主药。
柔肝用于肝虚,以当归、白芍、首乌、黄精为主药。
清肝用于肝热,以丹皮、栀子、黄芩、夏枯草、川楝子为主药。
泻肝用于肝火,以大黄、黄柏、青黛为主药。
温肝用于肝寒,以乌药、茴香、沉香、吴茱萸、肉桂为主药。
其二,分辨虚实。气滞见胀,投以疏肝理气是常法,但还应分辨虚实,掌握变法。辨虚之关键在舌象,如舌紫苔腻属气滞为实,以逍遥散为主方。应有二佐:一佐活血之品,如丹参、苏木、红花、川芎、牛膝、郁金;二佐和胃之品,如温胆汤。舌淡苔薄,属气损为虚,以香砂六君为主方。亦应佐益火生土之品,如菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉,此乃“塞因塞用”,不少虚胀取此法奏效。
其三,初实久虚。郁证初起以实证为主,表现气滞证,但日久常能致虚。一为伤神,“悲哀愁忧则心动”,主要伤心血,心失所养,神失所舍而心神不宁,宜佐养心宁神药,主药为炒枣仁、柏子仁、云苓、琥珀、夜交藤;二为伤脾,木郁克土,既伤心血,又损脾气,以致气血两亏而心悸胆怯,纳食欠佳,宜佐健脾养心药,主药为山药、参类、当归;三为伤阴,木郁水亏,既伤肾阴又动虚火,宜佐壮水制火药,主药为生地、龟板、杜仲、女贞、枸杞子。
以上虽见虚象,但仍以木郁为主,故理虚之方中不可不加解郁之品,但理气药多香燥易伤正,应投和平之品如木香、香附、菖蒲、郁金、陈皮、佛手等。
最后,还要注意互相联系。气郁可致痰凝,加祛痰的法半夏、生姜、竹茹、瓜蒌、贝母、胆星。气郁可致血瘀,加活血的归尾、川芎、丹参、苏木、红花。气郁可致火炎,加清肝的丹皮、栀子、黄芩。气郁可致湿阻,加化湿的二陈、车前草、藿梗。
气郁可致食停,加消导的焦三仙、莱菔子、鸡内金。气郁可伤心神,加宁神的炒枣仁、柏子仁、琥珀、云苓、夜交藤。气郁可伤脾运,加健脾的参类、白术、山药、云苓。气郁可伤肾阴,加滋阴的生地、山药、杜仲、女贞子、枸杞子。
脏腑上,注意木郁克土,一是影响胃纳,造成肝滞胃逆,治以疏肝和胃法,投左金丸;二是影响脾运,造成肝脾不调,肝郁脾湿者用抑木扶土的逍遥散,肝郁脾虚者用扶土抑木的香砂六君。注意木火刑金造成肺阴不足,治以清肝润肺,用黛蛤散、丹栀逍遥散、百合固金汤。注意肝胆湿热造成中下焦湿阻,治以泻肝利湿,用龙胆泻肝汤。
