李光伟糖尿病 李光伟教授:预防糖尿病心脑血管疾病 从预防糖尿病开始

在 第 76 届美国糖尿病协会科学年会(ADA2016)上,中国医学科学院阜外心血管病医院内分泌与心血管病诊治中心主任李光伟教授接受了丁香园的提问,向我们介绍了关于糖尿病预防的研究,以及高甘油三酯血症对于糖尿病患者心脑血管事件的影响。

糖尿病人群具有心脑血管疾病高风险

李光伟教授团队在此次大会上展出的两篇 Poster,都是大庆研究随访长达 23 年的结果。其中一篇研究证明糖尿病人群具有很高的心血管疾病风险。在一个 630 例新糖尿病患者的 23 年随访中,56% 的人去世,而其中一半死于心脑血管疾病,平均死亡年龄仅 48 岁。

IGT 人群变成糖尿病患者之后,心脑血管疾病风险大幅增加

李教授提到,其实,早在糖尿病出现以前的十几年,患者就已存在众多心血管病危险因素。当进展为糖尿病后,心血管疾病风险更大幅升高。

另一个 poster 主要是讲糖尿病前期人群长期随访后为什么也会增加那么多心脑血管疾病。李光伟教授团队的研究证明不是因为糖尿病前期的时间延长,而是因为糖尿病前期的人很多都变成了糖尿病。6 年内变成糖尿病的人占 67%,以后逐年增加,至 20 年时有 93% 的人变成糖尿病。而变成糖尿病之后的这段时间,心脑血管疾病的风险增加了 2 倍左右,而且属于独立影响因素。

实际上不仅仅是血糖升高引起,因为早变糖尿病的人,年龄稍大,血压、血脂水平也高一些,但经过严格分析,调整混杂因素之后,确实发现变成糖尿病之后(心脑血管疾病的风险)有一个非常迅速的增加。这是全世界首次报道 IGT 人群变成糖尿病患者之后的心脑血管疾病风险。其意义在于,不预防糖尿病是不行的,等到变成糖尿病之后,心脑血管疾病的风险将增加。

预防糖尿病,生活方式的干预很重要

我们需要阻止 IGT 变为糖尿病,李教授团队的研究证明:经过 6 年的生活方式干预,干预期间减少了一半的糖尿病风险,此后的十几年间至 20 年的时候,还能减少 47% 变成糖尿病,突出地体现了预防糖尿病的重要性。预防糖尿病,会推迟糖尿病的发生,也就会推迟心脑血管疾病的发生。这强调了通过干预生活方式来预防糖尿病的重要性。

糖尿病一经诊断,应早期干预,纠正血压、血脂、血糖至正常

发现糖尿病之后,马上就开始治疗,在降糖药的不良反应或副作用如低血糖、体重增加,在糖尿病早期开始用药对病人的危害较小,从长远看,有助于减少心脑血管疾病的风险。当等到糖尿病十几年二十年时再去治疗时,低血糖会增加很多心脏病的风险。

所以李教授强调糖尿病一诊断时就开始治疗,将血压、血脂、血糖全都纠正到正常,从而使得长期后果较好。等到糖尿病已经出现心脑血管疾病再去治疗,届时医生所能做的工作较少。所以,在糖尿病心血管疾病的治疗和预防中,预防可能比治疗还要重要。但现在的医生特别关心治疗,不太关心预防,这个观念必须扭转。

不仅关心高血糖,还需关心心脑血管疾病的风险

晚期糖尿病得了心血管疾病都是非常复杂的心血管疾病,李教授称之为「心血管疾病」。糖尿病对于动脉粥样硬化的推动,再加上高血压推波助澜,最后就发展为代谢综合征。所以糖尿病医生不仅仅要关心高血糖,还要关心高血糖之外的这些心脑血管疾病的风险。

在治疗心脑血管疾病风险的同时,在治疗糖尿病的时候,要尽量使用比较安全的药物和治疗方式来减少低血糖和体重增加。而现在有很多能够改变代谢的新药,能减轻体重,能降低血压,能改善血脂,这些药将来既能降糖,又能预防心脑血管疾病。

预防心脑血管疾病,高甘油三酯血症不容忽视

血脂异常大家都比较关心胆固醇,相对而言,甘油三酯容易被忽略。因为现有的临床试验及循证医学的证据,都没有证明降低甘油三酯能够减少心脑血管疾病的风险。只有那些长期的随访研究,证明高甘油三脂也是可以增加心脑血管疾病风险的。所以,目前的研究结果非常容易使大家产生一种误解,以为甘油三酯没用,尤其一些医生,可能在甘油三酯非常高,或发生胰腺炎才开始处理。

但是从内分泌医生的角度,应当有所不同,因为高甘油三酯血症是一种抵抗的标志,而胰岛素抵抗的高胰岛素血症就是促进动脉粥样硬化的。而李教授团队的研究要用他们 20 余年的随访资料来看高甘油三脂(>1.7 mmol/L),研究发现甘油三酯是独立的、能够预测长期的心脑血管疾病风险。这有助于改变大家对甘油三酯的认识。

李教授认为,虽然我们现有的证据看不到降低甘油三酯能够减少心脑血管疾病,是因为试验中都已经将胆固醇降到非常低,而甘油三酯来促进动脉粥样硬化有很大一部分是附加在胆固醇上的,酯化的胆固醇不能被受体处理。所以,凡是富含甘油三酯的胆固醇就不容易代谢掉。胆固醇降得特别多了,那么附加的甘油三酯也就看不出来它起的作用。

在临床研究过程中,把胆固醇降得很低了,但普通人群(非参加临床试验者)的胆固醇都没有那么好,所以普通人群中高甘油三酯一定会起着加剧动脉硬化的作用。因为大家胆固醇水平很高,在很高的胆固醇水平上再酯化,那样的胆固醇致动脉粥样硬化的作用就非常明显,因为受体代谢不了它。所以从这个角度来说,甘油三酯不能不处理,因为处理甘油三酯后可能还带来一些别的好处。

另外,李教授提到国外有一些基因研究发现:一些高胆固醇基因和冠心病有关。这从另外一个角度(遗传的角度)证明,甘油三酯也是促进动脉粥样硬化的。综合考虑这些研究,李教授认为:把甘油三酯控制在正常范围,对于长远的心脑血管疾病的风险也是有利的。

本文由刘芳整理自李光伟教授对丁香园提问的回答