李光伟大庆 李光偉:從大慶研究談中國人糖尿病的自然病程

導語:大慶糖尿病預防研究結果顯示,在糖耐量受損(IGT)人群中,生活方式幹預能長期預防糖尿病,減少糖尿病視網膜病變,減少全因死亡和心血管疾病死亡。 在5月10日上午舉行的2014北大糖尿病論壇“中國糖尿病的表型特征和自然病程”專題討論中,北京阜外心血管病醫院的李光偉教授介紹了“中國人糖尿病的自然病程——大慶20年隨訪研究的啟示”。

要預防糖尿病需要了解糖尿病的自然病程。The Lancet在幾年前曾有一個凶險的預言:“我們可能打贏控製血糖的戰鬥,卻可能輸掉對糖尿病的戰爭。

”我國潘孝仁教授在22年前也曾提出對糖尿病危害的擔憂,並有遠見地於1996年開始著手做中國第一個糖尿病RCT臨床試驗——大慶糖尿病預防研究(1986-2009),研究結果顯示,在糖耐量受損(IGT)人群中,生活方式幹預能長期預防糖尿病,減少糖尿病視網膜病變,減少全因死亡和心血管疾病死亡。

大慶研究使得我們有機會來回答以下幾個關於中國人糖尿病自然病程的重要問題。

一、糖尿病你從哪裏來? 糖尿病由糖尿病前期發展而來,而糖尿病前期是從血糖正常人群轉變而來,這兩個階段由不同的機製主導。一項小樣本量研究將125名正常人按初訪胰島素敏感性不同分組,比較6年後糖耐量惡化情況,結果提示,BMI和胰島素敏感性是正常人糖耐量惡化的預測標誌,即正常人轉為IGT或者糖尿病,不是因為胰島素少,而是因為胰島素高;不是因為太瘦,而是因為胖了。

大慶研究中生活方式幹預或非幹預組中分別有64%和75%的IGT人群因胰島素抵抗而轉變為糖尿病,由此證實,糖尿病前期來自超重肥胖和胰島素抵抗/高胰島素的正常人,胰島素抵抗催生糖尿病前期惡化為糖尿病。

大慶研究20年隨訪結果顛覆了傳統認為IGT人群並非高危人群的看法,研究發現93%的IGT人群會轉變為糖尿病。

如果壽命足夠長,不進行有效的幹預,幾乎所有的IGT都可變成糖尿病,而幹預對各組血糖水平不同的IGT患者均長期有效。

對1986-1992年與1993-2009年糖尿病發病年增長率的比較,可以發現IGT 惡化為糖尿病主要在前六年(占66%)(在>160mg IGT速度比後17年快10倍),提示我們“有效幹預的最好時機在早期!

晚了來不及!因為過高血糖者已經彙入糖尿病洪流!”。 IGT和糖尿病的最終走向都是心血管疾病(CVD)。大部分IGT人群伴有胰島素抵抗,可發展為胰島素缺乏及高胰島素血症,前者進一步發展為糖尿病(病情嚴重時還可出現糖尿病視網膜病變、腎髒病變及周圍神經病變等),後者可進一步發展為代謝綜合征(包括高血壓、肥胖、高TG、低HDL、IGT),這兩種疾病均會對大血管病變造成影響,增加CVD發生。

二、IGT你向哪裏去? IGT人群在隨訪8年後開始出現視網膜病變,隨訪20年時已發現的生活方式幹預可以降低嚴重視網膜病變的發生率和CVD發生率,即幹預能同時減少微血管病變和大血管病變的發生;隨訪23年時還發現幹預能降低全因死亡率和CVD死亡率,幹預和非幹預兩組之間的差異是從研究開始後12年出現,在20年隨訪中出現17%的差異,但是在隨訪23年才出現統計學差異。

研究還證實,生活方式幹預通過推遲糖尿病發病來降低死亡率。

且血糖水平與CVD事件明顯相關,即使無法阻止IGT進展為糖尿病,也應積極地降低血糖水平以減少CVD死亡的發生。 生活方式幹預的效果同時受到很多其它因素的影響,例如性別的影響,男性IGT患者由於受吸煙等因素的影響,不注意健康生活方式,累積全因死亡率明顯大於女性。

在預防糖尿病時也需重視高血壓,高血壓是獨立於高血糖的因素,合並高血壓的IGT人群死亡率更高。 三、糖尿病你向哪裏去? 大慶研究隨訪20年時,糖尿病患者死亡率為50%,而血糖正常人群為21%。

同時,糖尿病使得女性長壽保護消失,糖尿病人群全因死亡、CVD死亡和CVD事件的發生分別比血糖正常人群提前11年、14年和9年。

而且,糖尿病改變了人群死亡譜,血糖正常人群中癌症、心血管死亡率分別約占40%,而糖尿病人群中CVD死亡率高達51%,癌症死亡率僅15%。 總結:糖尿病的自然病史告訴我們什麼? 糖尿病是一個非常殘酷的疾病,不是單純的高血糖,而是起源於胰島素抵抗的心/血管事件鏈(死亡率高,死亡提前,女性的保護優勢消失)。

對付糖尿病不是一件容易的事情,其根本出路在於預防!糖尿病能被預防,且預防時機越早越好。糖尿病預防能減少微血管和大血管病變及死亡,大血管並發症的減少可能需要逾十年的漫長等待。

血壓和吸煙是預防糖尿病降低死亡必須跨越的障礙。 【花絮——李光偉教授與現場聽眾的互動問答】 提問1:除血糖外,遊離脂肪酸等脂毒作用對胰島素抵抗的影響是否可被監測? 李光偉教授:脂毒性和糖毒性都是能夠惡化β細胞的因素,相比糖毒性,脂毒性對於β細胞造成損害需要的時間相對更長,即糖毒性的危害更大,因此,目前針對糾正脂毒性改變β細胞功能的研究較少,而針對糾正糖毒性改變β細胞功能的研究很多,畢竟IGT轉變為糖尿病比非IGT轉變為糖尿病的速度快100倍。

盡管目前應用降脂藥降低糖尿病患者甘油三酯水平的研究很多,但並無足夠證據證明降脂治療能夠預防或終止糖尿病的發生,也從未研究證實降低甘油三酯可減少糖尿病患者CVD和死亡的發生。

提問2:從正常人到IGT,主要是什麼原因導致的?早期幹預IGT的策略有哪些? 李光偉教授:主要是胰島素抵抗導致的。

早期幹預IGT的策略就是生活方式幹預,藥物幹預尚處於研究階段,是否應在人群中推廣尚無一致的意見。 提問3:能否簡單總結以下大慶研究20年隨訪結果? 李光偉教授:我在今天的報告中已經進行了總結,簡要來說,大慶研究20隨訪結果證實:一、糖尿病是可以預防的;二、生活方式幹預可以長期地預防糖尿病;三、糖尿病的預防可延伸至微血管病變、大血管病變及死亡的減少。