刘力红思考中医之太阳病提纲

太阳病提纲这个内容我们主要讲太阳篇的第1条,即:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这一条历代都把它作为太阳篇的提纲条文,而清代的伤寒大家柯韵伯则将它作为病机条文来看待。在他的《伤寒来苏集》中这样说道:“仲景作论大法,六经各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉证而表章之。

”病机就是疾病发生的关键因素,我们从何处去发现这个因素呢?就从这个脉证中去发现。所以,柯氏谈病机就用这个至当的脉证来表章。

查阅上海科学技术出版社1959年3月版的《伤寒来苏集》,脉证它用的是“症”,证与症现在的许多人也分不清,有必要在这里稍作说明。症读第四声,意为疾病之症状或症候。症为今用字而非古字,第四声的症亦非繁体之简写,故《说文》、《康熙》皆未载此症字。

且声符正字亦无简繁之别。秦伯未认为证症二字无别,可以通用。而从证症二字的造字涵义去分析,则二字的差别甚大,证义广而症义狭,故两者实不可以通用。西医用症而不用证,中医则以用证而不用症为宜。

既然提纲条文即是病机条文,那么,将上述条文作一个病机格式化会有益于我们对条文的理解。什么样的病是太阳病?即格式为十九病机式的行文:诸脉浮,头项强痛而恶寒,皆属于太阳。病机条文一共讲了三个脉证,一为脉浮,一为头项强痛,一为恶寒,这三个脉证便成为鉴别太阳病的关键所在。

那么,是不是三者一定具备才能判为太阳病呢?当然三者俱备那一定是太阳病,但若是仅具其一,或仅具其二,这个算不算太阳病呢?这个问题在历代都有很大的争议。

我的意见比较偏向后者,诊断太阳病,并不一定三者皆备,有其一、二就可以定为太阳病。比如第六条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”这里明确地指出了不恶寒,三者之中已然少了一者,按理不应再定为太阳病,可是条首仍赫然地冠以“太阳病”。

这就很清楚的告诉我们,病机条文的三个脉证,并不一定都需要具备,三者有其一或有其二,就应该考虑到太阳的可能性。同样的道理,我们看《伤寒论》的条文,凡冠有太阳病者,都应该与这个病机条文的内涵相关,即便不完全具备这三个脉证,三者之一也是应该具备的。

浮脉,就是触肤即应的脉,李时珍《濒湖脉学》说:“泛泛在上,如水漂木。”只要大家养成切脉时的举按寻三个步骤,而不是像跳水队员一头就扎进水底,这个浮脉还是容易体验的。有关脉浮,我们可以从以下几个方面来理解。

甲、脉之所在,病之所在

脉浮的表象上面已经谈了,为什么会出现这个脉浮呢?这是因为邪气犯表,阳气应之出表抗邪,脉便随阳而外浮。由此可知,邪之所在,即为阳之所在;而阳之所在,即为病之所在。故脉之在何处,病亦在何处,如脉在三阳,则病亦在三阳;如脉在三阴,则病亦在三阴。

乙、“人法地”

我们在讨论太阳的涵义时,谈到太阳主寒水,其位至高。按照老子的教言,讨论人的问题应该时刻与地联系在一起,那么,在这个地上,什么地方堪称至高呢?当然要算喜马拉雅山。喜马拉雅山是世界上最高大的山脉,而位于中尼两国国界上的珠穆朗玛峰海拔达8848米,为世界第一高峰。

峰上终年积雪,其为高可知,其为寒可知,其为水可知。按照《老子》“人法地”的这个道理,如果要在地上找一个太阳寒水的证据,那么,这个证据非喜山莫属,非珠峰莫属。这便是与太阳最为相应的地方。太阳为病为什么要首言脉浮呢?道理亦在这里。浮脉就其脉势而言,亦为脉之最高位,这样以高应高,脉浮便成了太阳病的第一证据。

丙、太阳重脉

六经病的篇题都强调辨脉,都是病脉证三位一体,但是,我们从提纲条文,亦即病机条文切入,又会发现六经病中尤以太阳与少阴病更为强调这个脉象。太阳与少阴的提纲条文开首就讨论脉象,太阳是“脉浮”,少阴是“脉微细”,而其余四经的提纲条文没有言脉。

太阳、少阴提纲条文对脉的这个强调,说明在太阳及少阴病的辨治过程中,脉往往起到决定性的作用,往往是由脉来一锤定音。如太阳篇42条云:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

”52条云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”少阴篇323条云:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”当然,桂枝汤的应用未必就一个“脉浮弱”,麻黄汤的应用未必就一个“脉浮数”,而四逆汤的应用也不仅仅限于一个“脉沉者”,但是,从条文的这个格局,我们应该看到,这个脉是决定性的,这个脉就是条文的“机”。

而其他各经的情况则很少这样。我们很少看到说是:“脉弦者,宜小柴胡汤。”“脉大者,宜白虎汤。”这说明脉象在太阳、少阴病中有相当的特异性。

太阳、少阴之与脉为什么会具有这样一个特殊关系呢?从前面脉的释义中我们知道,脉乃水月相合,阳加于阴谓之脉。脉无阴水无以成,脉无阳火无以动。所以,一个水一个火,一个阳一个阴,就构成这个脉的关键要素。而太阳主水,为阳中之太阳;少阴为水火之藏,太少的这个涵义正好与脉义相契合。故曰:脉合太阳,脉合少阴。以此亦知脉的变化最能反映太阳少阴的变化。

丁、肺朝百脉的思考

脉与太阳,脉与少阴的这个特殊关系明确之后,我们现在转入脉与肺的问题。《素问·经脉别论》云:“经气归于肺,肺朝百脉。”对这个“肺朝百脉”,《中基》从辅心行血的这个角度去解释。从这个角度去解释,就必须联系到现代的肺循环,或者称作“小循环”。

血液经过大循环后,血氧耗失殆尽,右心室将这个含氧很少的静脉血注入肺循环,在这里进行充分的血氧结合,然后再经肺静脉入左心,再进入大循环。所以,机体的每一分血都必须经过肺循环,都必须在这里进行血氧结合。

血液经过这道程序后,方流向身体各处。从这个意义来说,肺朝百脉是很容易理解的。但是,这样一个理解又会连带出一个问题,古人如何知道这个“肺循环”?如何知道这个“肺朝百脉”?是凭实验呢?还是凭一个理性思考?

另一方面,我们从脉的本义而言,前面曾经提到,脉是水月相合而成。水的意义我们已经很清楚,月的意义上面也讨论过。《说文》云:“月者,太阴之精也。”《淮南子·天文训》云:“水气之精者为月。”太阴之精为月,而肺主太阴;水气之精为月,而肺为水之上源。

从肺与水,从肺与月的这个关系看,它完全具备了水月相合之性,也就是完全具备了脉性。《素问》为什么说“肺朝百脉”?《难经》诊脉为什么要独取肺所主的这个“寸口”?显然与肺的上述体性是有关系的。这就从另一个传统的角度谈到了脉与肺的问题。

把中医放到天地里,放到自然里,许多问题就迎刃而解了。过去学《中基》,对上面提到的这个“肺为水之上源”百思不得其解。肺怎么会是“水之上源”呢?1996年夏,当我第一次涉足西部;当我第一次看到白雪皑皑的高山;当我第一次看到高处的雪水飞流直下,湍湍流入金沙江时,心中的疑团顿然冰释。

这不就是“水之上源”吗?这个时候才会对古人的“读万卷书,行万里路”有体会。光读书不行路,行吗?不行!读书是学,行路是思,“学而不思则罔”。

所以,这个“行万里路”也很重要。这个时候你才会感受到老子为什么要强调:“人法地,地法天,天法道,道法自然。”老子的这四法才是真正的整体观。中医的特色是整体观念,辨证论治。很多人也都会说这个整体观念,但是,如果对老子这个“四法”没有把握好,那整体观念在你那里不可能真正的实现。

中医你只把它放在人的圈子里,或者只结合一些现代医学的东西,那很多的问题你是吃不透的,对这个理论你总感觉不放心。而一旦你把它放到天地里,放到自然里,许多问题就迎刃而解了。对这个理论你也会感到很厚实,靠得住。

《素问·金匮真言论》云:“北方生寒,寒生水。”水本来属于北方,现在怎么扯到西方上来。这就要关系到两个问题,一个是相生的问题,金生丽水即从此出。这个问题我们下面会具体谈到。另一个就是先后天的问题。我们观察易系统的先天八卦与后天八卦,后天八卦中,坎水居于正北,所以,我们知道的这个北方生水,水属北方,是从后天的角度来谈的。

那么先天呢?在先天八卦里,坎水不居北,它居于正西金位。坎水居西,这不正好说明了长江、黄河的这个源头;这不正好印证了“肺为水之上源”的这个说法。

所以,西金与水的关系,肺为水之上源,这都是从先天的角度来谈。先天为体,后天为用,先天为源,后天为流。一个体用,一个源流,这些都是我们研究中医很值得注意的问题。

《医原·人身一小天地论》中说:“人之身,肺为华盖,居于至高。”肺属金,五行中金质最重,为什么从属性上这个质性最重的肺反而居于“华盖”之位?为什么高海拔的山脉绝大多数都位于西部?这些都是义趣很深的问题,思考这些问题必定有助于我们对中医的理解,必定有助于我们对整个传统文化的理解。

肺处华盖之位,肺为水之上源,肺朝百脉,有关肺的这些义理与太阳的所涵甚相投合。为什么整个太阳篇中肺家的疾病占去很大的一成?其中一个重要的因素就在这里。所以,我们在考虑到与太阳相关的藏府意义时,就不能仅限于足太阳膀胱,手太阳小肠。

钱德拉塞卡教授的感叹。钱德拉塞卡教授是美籍印度天体物理学家,1983年诺贝尔物理学奖获得者,他在《莎士比亚、牛顿和贝多芬:不同的创造模式》(TruthandBeauty)一书中写道:“有时我们将同一类思想应用到各种问题中去,而这些问题乍看起来可能毫不相关。

例如,用于解释溶液中微观胶体粒子运动(即布朗运动)的基本概念同样可用于解释星群的运动,认识到这一事实是令人惊奇的。这两种问题的基本一致性———它具有深远的意义———是我一生中所遇到的最令人惊讶的现象之一。

”当我们看到钱德拉塞卡教授这个精彩的感叹之后,你是否对我们将长江、黄河的源头,将唐古拉山、喜马拉雅山与“肺为华盖”、“肺为水上之源”这样一些看似毫不相干的问题联系在一起,也感到同样的惊讶不已呢?

戊、上善若水

在结束提纲“脉浮”的讨论前,我们还想顺着上面的思路,再谈一点关于水的问题。《老子·八章》云:“上善若水。水善利万物而不争,处众人之所恶,故几于道。”老子为什么将他心目中这个最善的东西用水来比喻呢?就是因为水它虽然出生高贵,虽然它善利万物,但是,它却能不与物争,却能处众人之所恶。

什么是众人之所恶呢?就是这个至下之位。人总是向往高处,走仕途的都想升官,搞学问的也都想出人头地,做生意的百万富翁要向千万富翁、亿万富翁看齐。

再看这些出生高贵的太子、少爷,哪一个不是高人一等?哪个愿意处众人之下?真正能像曾国藩这样要求自己的后人,那真是太少太少了。当官的如果真能做到口号里喊的那样,做人民的公仆,那真是不简单。

人的贪欲心决定了他很难这样做,这就不“几于道”了。不几于道,那就是背道,背道的东西怎么可以长久呢?古人说:富不过三代。这是有道理的。就是李嘉诚你也没办法。因为人很难做到“几于道”。很难有水一样的习性。没有水这样的习性,你怎么可能源远流长呢?富贵三代也就不错了。

我们看人体的这个水,人体主水的是肾,肾为水藏,肾在五藏之中处于最低的位置,而肾之华在发,又处于人体最高的位置。一个至高,一个至下,水的深义便充分地显现出来。岳美中先生参古人义,喜用一味茯苓饮来治疗脱发,过去对此甚感不解,今天从水的分上去看它,也就不足为怪了。

甲、太阳之位主头项

太阳之位至高,前面我们讲脉浮的时候曾经谈到,浮脉从位势上说也是一个最高的脉,这里讲头项,头项在人体又是一个最高位。所以,中医的东西除了讲机理以外,还要看它的相应处,相应也是一个重要的方面。六经皆有头痛,为什么在提纲条文里只有太阳讲这个头痛?这显然是相应的关系在起着重要的作用。

乙、项为太阳专位

项,《说文》释为:“头后也。”《释名》曰:“确也,坚确受枕之处。”医家则多谓颈后为项。项的部位在后,这一点没疑问,但,具体在后面的哪一段,上面的释义却比较含糊。那么,这个项的确切部位定在何处比较合适?大家摸一摸枕下的这块地方有一个凹陷处,这个凹陷就像江河的端口,高山雪水就是从这里流入江河的,我以为这个地方应该就是项的确处。项便是以这个地方为中心而作适当的上下延伸。

太阳主水,足太阳起于睛明,上额交巅,然后下项,所以吴人驹云:“项为太阳之专位”,太阳的头痛往往连项而痛,这就是太阳头痛的一个显著特点。其他的头痛一般都不会连及于项。

此处讲头项痛之外,还加一个强来形容。舒缓柔和之反面即为强,所以,太阳的头项强痛它还具有项部不柔和、不舒缓的一面。这个主要与寒气相关,以物遇寒则强紧,遇温则舒缓也。

另外一个方面,项强一证还在十九病机中出现,即“诸痉项强,皆属于湿。”项为江河之端口,水之端口必须土来治之。因此,项强的毛病除与太阳相关外,还与太阴土湿相关。今天我们见到许多“颈椎病”都有项强一证,都可以考虑从太阳、太阴来治疗。

甲、第一要证

表受邪,太阳开机必受阻,阳气外出障碍,不敷肌表,所以有恶寒一证。这个恶寒又称表寒,它与天冷的寒不完全相同。这个恶寒对于证明机体患有表证,对于证明太阳系统受邪,具有非常重要的意义。所以古人云:“有一分恶寒,便有一分表证。”见恶寒即应考虑从表治之,从太阳治之。

乙、强调主观感受

前面我们开题的时候强调读经典要三义并重,特别这个字义你要小心,不能马虎。像这里的“恶寒”,寒一配上恶,意义就非常特殊。恶是什么呢?恶是讲心的喜恶,是主观上的一种感受。你厌恶某某人、某某事,一分钟都难跟他(它)相处,这只代表你的感受如此,并不完全说明这个人、这件事真这么可恶。

所以,我们说恶寒也只限于你的主观感受,并非指气温很低,零下多少度,这个概念大家一定要搞清楚。我们看有些人夏日患太阳病,患伤寒,天气本来很热,他却要盖两床被子,这个就是恶寒,它与实际的温度毫不相干。

这个时候你量他的体温,体温很高,39℃,甚至40℃。所以,这个“恶”就代表这么一种情况,它完全是主观的觉受,而不代表客观上的存在。

由上面这个恶字,我们引出了一个主客观的问题。这个问题大家要仔细地去思考,这是中医里面的一曲重头戏。也是能在很多方面区别中西医的一个分水岭。我们可以看到的西医一个很显著的特点是,它非常注重客观,在主客观两者间,她偏向客观的一面。

比如西医的诊断,它所依赖的是物理和化学手段检测出的这些客观指标。判断疾病的进退,她依据的仍然是这些客观指标。如果一个病人主观的感受很厉害,很复杂,但是在客观的指标上没有什么异常,西医往往会给他下一个“神经官能症”的诊断。

开一些维生素,谷维素之类的药来打发你。而中医则有很大的不同,她很注重这个主观上的感受。比如一个口渴的证,口渴饮水这是一个比较客观的表现,但中医更关心的是这个口渴后面的另一个主观感受———喜热饮还是喜冷饮?往往是这个客观表现后面的主观感受对诊断起着决定性的作用。

如果是喜冷饮这个病多数在阳明,如果是喜热饮则说明这个病可能在少阴。一个少阴、一个阳明,一个实热,一个虚寒,这个差别太大了。这样一个天壤之别的诊断,它的依据在哪里呢?就在这个喜恶之间。

前面我们曾经提到已故名老中医林沛湘教授,这里向大家介绍林老70年代的一个病案:病人是个老干部,发烧四十多天不退,请过很权威的西医会诊,用过各类抗菌素,但是体温始终不降,也服过不少中药,病情仍不见改善。在这样的情况下,就把我们学院属下的名老中医都请去大会诊,林老也是被请的其中一位。

名老荟萃,当然要各显身手,各抒己见。正当大家在聚精会神的四诊,在聚精会神的辨证分析的时候,林老被病人的一个特殊举动提醒了。

当时正是大热天,喝些水应该是很正常的,但是病人从开水瓶把水倒入杯后,片刻未停就喝下去了,难道开水瓶装的是温水吗?林老悄悄地触摸一下刚喝过水的杯子,杯子还烫手。大热天喝这样烫的水,如果不是体内大寒这绝不可能。仅此一点,一切都清楚了。于是林老力排众议,以少阴病阴寒内盛格阳于外论治,处大剂四逆汤加味,药用大辛大热的附子、干姜、肉桂,服汤一剂,体温大降,几剂药后体温复常。

从以上这个病例中,大家应该能够体会到中西医的一些差别,中医不言主观不行。西医的诊断也好,治疗也好,都是按照这个理化的检查结果办事。中医她也注重客观的存在,比如这个脉弦、脉滑,脉象很实在地摆在哪里,这个中医很重视。

但是,中医有时更关心那些主观上的喜恶。一个口渴,西医会关心他一天喝多少磅水,喜冷喜热西医完全不在乎。一个发热,西医只关心它的温度有多高,是什么热型,弛张热?还是稽留热?至于你恶寒还是恶热,它可不在乎。

如果作为一个中医,你也完全不在乎这些主观上的因素,那很多关键性的东西你就会丢掉。为什么中医要注重这个主观上的感受呢?因为这个感受是由心来掌管,而心为君主之官,神明出焉。所以,注重这个层面,实际上就是注重心的层面,注重形而上的层面。

这是中医一个特别的地方,我们应该认识清楚。否则人家一叫现代化,一叫客观化,你就把这些主观的东西统统丢掉了。对于中医,甚至对其他任何事情,都要设法把它弄清楚,要有见地才行,不能人云亦云。主观有些时候确实不好,光感情用事,情人眼里出西施,这样会障碍你去认识真实。但是有些时候也需要跟着感觉走。艺术如此,科学亦如此。

前面我们谈过,脉浮,头项强痛,恶寒,三者俱备属于太阳,那当然没有疑问。如果三者只具一、二呢?也应该考虑太阳病。只不过这个太阳可能不全,可能会有兼杂。如病人恶寒,脉不浮反沉,说明这个病不全在太阳,还有三阴的成分。后世将麻黄附子细辛汤所治的这个证称作太少两感证,就是考虑到了这个因素。因此,对提纲条文所提出的三证,我们既要全面来看,又要灵活来看。