夏桂成多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征治疗进展

多囊卵巢综合征(PCOS)是以长期无排卵和高雄激素血症为主要特征的内分泌紊乱性疾病,以月经稀发或闭经、不孕、多毛和肥胖等为主要表现。现就近年来PCOS治疗进展综述如下。

1.中医治疗

辨证治疗。江丹将多囊卵巢综合征分为脾肾气虚、水湿停聚型,。肾阴不足、湿聚痰凝型,肝气郁结、瘀血停滞型治疗。杨正望等﹡按肾虚血瘀证用补肾活血法治疗可改善血清生殖激素水平。郑恺﹡按痰湿郁火证用清泻肝火、化痰祛湿法以龙胆泻肝汤加减治疗,结果74.7%恢复行经。

中药人工周期疗法治疗。中药人工周期疗法是将月经周期划分为行经期、经后期、排卵期、经前期等4期进行治疗。夏桂成﹡认为行经期旧血已去,治宜因势利导;经后期血海空虚,治宜补肾填精;排卵期为重阴转阳期,应加用益气活血药;经前期为阳长阴消期,应加用活血化瘀药。郝兰枝﹡用中药人工周期疗法治疗多囊卵巢综合征中高雄激素血症。结果恢复排卵率56.52%,妊娠率41.67%,总有效率86.96%。

中药专方治疗。欧阳紫婷﹡自拟补肾化瘀方治疗多囊卵巢所致排卵障碍性不孕30例,总有效率90.O%。须义贞﹡用益肾化痰方治疗,血清LH、T、LH/FSH均较治疗前下降(P<0.01)。

针灸治疗。盛鹏杰等﹡用针灸治疗,总有效率79%。胡桂兴等﹡用针刺治疗,临床总有效率76.9%。

2.西医治疗

促排卵。克罗米芬(CC)是促排卵治疗的首选方案,然而累积妊娠率仅有30%。促性腺激素(Gn)能促使卵泡成熟,但妊娠率低于30%,多胎率高于30%。而且,促排卵药物会影响卵泡细胞的成熟和卵巢正常排卵,以及导致子宫内膜发育障碍而造成容受性缺陷。

降低血雄激素水平。目前常用口服避孕药、螺内酯、肾上腺皮质激素等药物降低PCOS不孕患者的雄激素水平,改善其卵巢排卵功能。常用药物达英一35有降低雄激素的生物效应。用达英一35治疗后可使LH/FSH值降低,多毛、肥胖等症状得以改善。

降低LH水平。①避孕药。孕激素成分可以抑制LH的过度分泌、使卵巢雄激素产生减少,而雌激素成分可使性激素结合蛋白浓度增加、导致游离睾酮减少。用避孕药后可抑制毛发生长和治疗痤疮,并可以调节月经周期。②醋酸甲羟孕酮。

可影响下丘脑一垂体轴,使雌、雄激素水平降低,对治疗多毛症有一定疗效。还有安宫黄体酮能使子宫内膜转化为分泌期,但停药后易出现乳胀、绝经症状以及子宫内膜出血等副作用,用量减少可以减轻其副作用。③促性腺激素释放激素(GnRH)及其类似物(Gn—RHa)。

主要有达必佳、达菲林、诺雷德。GnRHa可使LH分泌减少,从而减少雄激素的合成。主要用于有生育要求而药物难于控制的高LH水平患者。GnRH—a可通过调节垂体促性腺激素分泌,从而减少雄激素的合成。另外,Gn—RH—a还可使子宫内膜增厚,容受性增加,或产生有利的激素环境而有利于着床。

改善胰岛素抵抗症状。有50%-70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗的症状。二甲双胍可以改善糖代谢、抑制卵泡膜细胞对雄激素的产生,从而改善高雄激素症状,但对月经的改善不理想。目前多用二甲双胍联合达英一35治疗PCOS,两药合用既能改善胰岛素抵抗又可纠正高雄激素血症,减少卵巢产生雄激素,阻断高雄激素与LH之间的异常调节,调节内分泌环境,提高促排卵药物的敏感性,提高PCOS的妊娠率。

手术治疗。手术治疗主要是用腹腔镜对卵巢进行电灼、打孔、活检。腹腔镜下卵巢打孔主要用于促排卵无效的PCOS患者,但有远期并发症如盆、腹腔粘连,卵巢功能损害等。因此,提倡只用于难治性PCOS患者。超声引导下未成熟卵泡穿刺术(IMFP)可直接减少卵巢中窦卵泡数,短期内可改善全身内分泌代谢状况。

赵军招等﹡经阴道小卵泡穿刺术治疗单侧多囊卵巢伴不孕的临床研究表明,小卵泡穿刺术适用于单侧PCOS不伴其他不孕因素的患者。

体外受精胚胎移植。体外受精胚胎移植技术主要针对手术治疗及促排卵者治疗无效者。研究认为,PCOS患者IVF时OHSS发生率与输卵管因素OHSS发生率相比更高,但妊娠率与出生率类似。为了在IVF—ET过程中更好地保护卵巢功能,应减少获卵数并降低OHSS发生率。

常用方法是减少Gn启动量,降低Gn总量及HCG日血E2水平,减少获卵数,而不影响着床率、受精率及妊娠率。有报道输卵管因素患者与PCOS患者都采用长方案时,PCOS组用药量少于输卵管组,而获卵数及获胚数都多于输卵管因素患者,并且两组的OHSS发生率相似,妊娠率无差异。

3.中西医结合治疗

中药联合达因一35。经期服调经汤以养血活血,月经后期服促卵泡汤以补。肾疏肝,月经中期服促排卵汤。有报道用加减龙胆泻肝汤治疗,结果月经异常、痤疮、BBl单相均有改善(P<O.05),血清LH、LH/FSH、FT、A值较治疗前降低(P<0.05),中西药组PRL低于达英组(P<0.05)。表明中西药合用可改善肝经郁火型PCOS高雄激素血症。

中药周期疗法联合克罗米芬。中药周期疗法与克罗米芬合用可以提高I临床疗效,使妊娠率达68.4%。有研究表明用克罗米芬进行促排卵后未破裂卵泡黄素化综合征发生的概率为31.8%~42.9%,可导致不孕。而克罗米芬联合中药周期疗法治疗后LUFS发生率仅为11.5%。

二甲双胍联合中药。二甲双胍联合补中益气汤能调节内分泌环境,又可以缓解肥胖的症状,使得更容易受孕。研究显示补中益气汤能改善内分泌紊乱状态,使子宫内膜增厚,并能使流产率降低而妊娠率升高。

4.小结

近年来,西医主要通过降低雄激素、改善胰岛素抵抗和诱发排卵等改善症状。中医多以补肾填精、燥湿除痰,疏肝解郁等为治则,重建正常月经周期,提高受孕率。中西医结合治疗则能在整体水平上调整下丘脑一垂体一性腺轴的功能失调,改善生殖内分泌的失衡状态,调整能量失衡和性腺功能,使症状得到改善,受孕率提高。