焦树德治疗关节 焦树德教授治疗痛风性关节炎经验
痛风(gout )是嘌呤代谢障碍及尿酸排泄减少所引起的一组疾病。临床上主要以高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石沉积、痛风性肾损害为其特点。因其起病急骤, 来势如风, 疼痛剧烈, 多伴红肿, 走时较快, 不留踪影, 故名痛风。
本病好发于男性, 约占95 % 。男、女之比约为20: l。常见于50 岁左右的男性和绝经后的女性。有统计认为本病发病高峰相对较早, 约在30~50岁。
目前痛风性关节炎的西医治疗主要选用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素、抑制尿酸生成及促进尿酸排泄等药物, 但副作用较大, 部分患者难以坚持治疗, 使病情反复发作, 缠绵难愈。焦树德教授以中医理论对痛风性关节炎进行辨证论治, 取得了良好疗效, 现将其治疗经验介绍如下。
1 研究背景介绍
中医" 痛风" 一词最早见于梁代陶弘景《名医别录》。自" 痛风" 一词出现到元代, 历代文献无明确的阐述, 散见于" 痹" " 历节" " 白虎" 等病证。直到元代朱丹溪《格致余论》才对" 痛风" 做了进一步的阐明。历代医家所论及的" 痛风" 均不同于现代风湿病学中的痛风, 但与痛风性关节炎有相似之处。
根据疾病发展不同时期的临床表现, 现代医学所称的痛风病可以归属于中医的不同病名。例如将痛风性关节炎归属于" 痹证" " 白虎历节风" " 痛风" " 脚气" 范畴, 将尿路尿酸性结石归属于" 石淋" 、" 腰痛" 范畴, 将痛风性肾病归属于" 腰痛" " 虚劳" " 水肿" " 关格" 等范畴, 在伴发或者并发高血压、冠心病、糖尿病等时, 则属于" 眩晕" " 心悸" " 心痹" " 消渴" 之类。
痹证是人体肌表、经络遭受外邪侵袭后, 气血不能畅通, 因而引起肢体、关节、肌肉等处疼痛、酸楚、重着、麻木、屈伸不利等一类疾病, 均称痹证。
主要是由于风、寒、湿三邪侵袭人体流注经络, 致气血不和而成。《素问· 痹论》指出: " 所谓痹者, 各以其时, 重感于风寒湿之气也" 。故痛风性关节炎应属痹证范畴, 但又与一般痹证不同。
2 病因病机
本病的发病与脾肾功能失调有关。脾主运化和布精, 脾的运化功能正常, 水谷精微物质化生有源, 并通过布精作用输布周身营养机体, 若平素饮食不节, 嗜食肥甘厚味, 饮酒无度, 而致脾失健运,津液代谢失常, 水谷不化精而反化浊, 则湿热浊邪内生; 肾者水脏, 主津液, 司开合, 为气化之本, 一旦气化失职, 开合不利, 水液的输布调节失常, 清津不能运化, 浊阴不得排泄, 水湿停滞, 便酿为痰浊; 湿热浊邪伏留于三焦血脉之中, 流布于骨节、肌腠、筋膜之间; 斯时若过食高粱厚味、嗜酒, 或外感湿热之邪, 或风寒之邪郁而化热, 而致湿热更炽, 流注关节, 痹阻经脉, 气血运行不畅而发病。
湿性重浊, 故发病之初多在足部及下肢, 病久则波及上肢。痹证日久, 气机不利, 血行不畅, 肝失疏泄, 津液停聚, 酿生痰瘀, 肾主骨, 生髓, 肾虚则髓海不充, 以致骨质破坏、关节畸形; 血瘀痰阻, 则变症多发, 故本病又有别于一般痹证。
由此可见, 本病的形成关键为脾肾失调。脾肾亏虚为病之本, 湿热痰阻血瘀为病之标。病成之后, 本虚标实相互作用形成恶性循环,日久则骨质受损、变症丛生。
3 病案举例
患者夏某某, 男,37 岁。初诊: 患者于11年前饮酒后发作左踝、左足第一跖趾关节红肿疼痛, 就诊于当地医院, 诊为" 风湿性关节炎" , 给予" 消炎痛、阿司匹林" 等药物治疗, 症状稍缓解, 后症状反复发作, 时轻时重, 辗转治疗, 就诊于多家医院, 后诊为" 痛风性关节炎" , 给予秋水仙碱、苯溴马隆等药物治疗, 因不能耐受药物副作用遂自行停药, 后于3 年前行双肾B 超检查, 诊为" 双肾结石" , 患者于前日又发作左踝、左足中趾红肿疼痛, 现为求进一步中医诊疗, 就诊于我科。
现症见: 左踝、左足第一跖趾关节红肿疼痛, 行走困难, 局部肿胀, 麻木不仁, 痛甚不能踏地, 无发热, 纳可, 眠安, 二便调。舌淡红苔白, 左脉沉滑, 右脉弦滑。
辨证论治: 湿热痹阻证。治法: 清热化湿,疏风活络。方药: 怀牛膝18g、苍术10g 、炒黄柏12g 、萆薢18g 、桑枝30g 、焦槟榔15g 、苏梗12g 、桂枝10g 、汉防己10g 、木瓜10g 、威灵仙15g 、海桐皮15g 、络石藤3 0g 、制附片10g 、独活12g 、地龙9 g 、茯苓20g , 7 付, 水煎服, 每天1 剂, 早晚分服。
二诊: 服药后症状减轻, 左踝、左足第一跖趾关节仍觉疼痛, 走路时加重, 休息后减轻, 纳可, 眠安,二便调。舌红苔根白, 脉滑略数。上方去桑枝, 焦槟榔, 苏梗, 桂枝, 制附片, 改怀牛膝20g, 炒黄柏15g , 萆薢20g, 防己12g, 地龙10g ,茯苓3 0g , 加忍冬藤3 0g、丹参15g 、蒲公英3 0g、生薏米30g 、老鹤草25g 、制乳没各5g 。
14 付, 水煎服, 每天1 剂, 早晚分服。
三诊: 左踝关节肿痛仍作, 肤色微红, 劳累后及晨起轻微疼痛, 久行后关节肿痛明显, 畏寒喜暖,纳可, 眠安, 二便调。舌淡苔根部略白, 脉沉滑。上方去木瓜, 忍冬藤, 丹参, 蒲公英, 威灵仙, 老鹤草, 制乳没; 改怀牛膝30g, 防己10g, 生薏米4 0g ;加苏梗12g , 萆薢3 0 g, 木通6g , 五加皮10g , 地骨皮15g , 焦槟榔15g , 连翘2 5 g, 络石藤30g, 吴茱萸6 g ,银花2 0 g , 赤芍15 g 。
14 付, 水煎服, 每天1 剂, 早晚分服。
四诊: 服药后关节肿痛较前明显减轻, 行走后关节肿痛未作, 畏寒喜暖, 但诉胃中嘈杂, 纳可, 眠安, 二便调。舌苔白, 脉沉略滑。上方去木通, 地骨皮, 焦槟榔, 地龙, 吴茱萸, 银花, 赤芍; 改怀牛膝25g 、苍术12g , 萆薢20g, 茯苓2 5g 、泽泻20 g 、生薏米30g 、加忍冬藤3 0 g 、徐长卿15g 、焦三仙各9g 、厚朴12g 、炒枳实10g 、海桐皮15g 。
14 付, 水煎服, 每天1 剂, 早晚分服。嘱其控制饮食, 多饮水, 加强锻炼, 自后病情稳定, 随访痛风数年未发。
4 讨论
分析本案, 在痛风性关节炎关节疼痛未发作前, 患者往往有血尿酸增高, 但可以持续多年而无症状, 则不得不谈到中医的"伏邪" 理论。" 伏邪"二字最早见于西晋· 王叔和的《平脉篇》, 在(素问· 生气通天论》中" 冬伤于寒, 春必温病" 为后世的伏邪学说提供了理论依据。
患者平素脾失健运, 水谷不化精而反化浊, 则湿浊内生; 肾气不充, 则三焦不畅, 湿浊排泄不利。由是湿浊伏邪储留于三焦血脉之中, 流布于骨节、肌膝、筋膜, 闭塞经络, 聚而生变。
斯时若因疲劳, 或七情所伤, 内耗正气; 或饮食不节、酗酒厚味, 或偏感风寒外邪, 或因外伤, 则伏邪痹阻经脉, 气血运行不畅而发病。可见关节、筋骨、肌肉红肿、疼痛、麻木、重着、屈伸不利。若反复发作, 久之痰痛闭阻而关节肿大、畸形、僵硬、筋膜结节、溃破渗液。严重者内损脏腑, 而有石淋、水肿、心悸、胸痹等复杂病变。
本案按照中国人民共和国卫生部1993 年颁发的中药新药临床研究指导原则的标准: 显效: 主要症状消失, 关节功能基本恢复, 血尿酸指标基本正常; 有效: 主要症状基本消失, 主要关节功能及血尿酸指标有所改善; 无效: 与治疗前相比, 各方面均无改善 。已达到显效标准, 故就整个治疗过程分析如下。
初诊时, 患者关节红肿疼痛, 行走困难, 局部肿胀, 麻木不仁, 痛甚不能踏地, 舌淡红苔白, 左脉沉滑, 右脉弦滑。是为脾肾亏虚, 湿热内盛之象, " 急则治其标" , 以" 清" 为主, 故以鸡鸣散加减治疗: 黄柏苦寒燥湿, 苍术燥湿健脾, 和茯苓、萆薢、防己健脾利水渗湿, 李时珍云"萆薢能活阳明之湿而固下焦, 故能去浊分清" , 以渗湿泻浊, 导湿热之邪从小便出, 给内蕴之邪以出路; 并配苏梗以助行脾胃运化之力; 痛风不同于一般痹证, 湿邪痹阻日久, 痰湿、瘀血痹阻经络, 故以桂枝、附子以温经通络, 并配以威灵仙、独活、海桐皮、地龙、桑枝通经活络; 以牛膝活血通络, 引药下行, 并配焦槟榔质重下达, 因势利导, 行气逐湿; 又以络石藤清经络之热, 以木瓜清经络之湿; 诸药配合, 功效相互配合, 又相互交叉, 取其相生、相扶之利, 湿热之胶着层层祛除, 使湿无所附, 热无所依, 按所设之路而出, 而无负隅顽抗之虑, 则诸症消于无形矣!
二诊湿邪得除, 效不更方, 去桂枝, 制附片以防其燥热之弊; 加重清热之力, 并缓缓以活血通络; 三诊湿邪去而脾肾本虚之象显现, 是以加吴茱萸以温补脾肾; 五加皮以补肝肾、强筋骨; 四诊病情稳定,遂减祛邪之药量, 加用厚朴、炒枳实以燥湿健脾以收功。
纵观焦老本案, 尤叹焦老辨证之准确, 用药之精当, 焦老对方剂的理解已经达到融会贯通、以无招生有招的层次, 始明" 用药如用兵" , 当邪盛之时,祛邪为主, 迎头痛击, 不留余地, 并使邪归出路, 运筹帷握, 待邪去正虚, 缓缓以补, 既补且泻, 补药平和, 补正而不恋邪, 祛邪而不伤正, 节奏分明, 层次清楚, 使药到病除。
