焦树德用药心得 《用药心得十讲》焦树德(10)
第十讲谈谈组织药方 医生组织药方,俗称“开药方儿”或“开方儿”。药方又名“处方”或“方剂”。它是医生在对病人进行辨证、立法以后,根据立法的要求,结合具体病情,选择适用的药物,按照组织药方的原则和药物配伍变化,酌定用量轻重大小等组织而成的。
是治疗法则的具体运用,是医生治疗疾病的重要措施之一,是祖国医学辨证论治医疗体系中理、法、方、药的重要组成部分。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 前人经过长期医疗实践,不断总结与疾病做斗争的经验,逐渐发现把几种单味药组织成药方来使用,则能集中群药的特长,发挥药物的配伍变化作用,可以产生新的力量,以提高治疗效果;并能通过组织配伍,使每药更好地发挥其特长,纠正其缺点和弊害;组织成药方,则可随症加减,变化灵活,应用范围可以大大扩大。
于是就逐渐把药物组织成药方来使用,并在长期实践过程中,积累了丰富的使用方法和宝贵经验。可以说,药方的产生是使用药物方面的重大发展与进步。
下面仅就个人学习体会来谈谈组织药方的几个有关问题,仅供同志们参考。 1.药方的组织原则:为了使药方更好地产生治疗效果,使各药都能尽量发挥作用。并利用药物相互间的相助、相畏、相须、相使等作用,辅助不足,监制太过,以增强药方的治疗作用。
因而,在组织药方时,方中的药物不是简单地、平均地排集起来的,而是根据治法的要求和具体情况的需要各有侧重与主次轻重等区别。一般说药方中的药物要有主药、辅药、佐药、使药等不同。
(l)主药:针对病情或病因,治疗主证,解决主要矛盾,药力使用最充足的叫主药。 (2)辅药:辅助主药或监制主药,使主药更好的发挥治疗作用的叫辅药。 (3)佐药:治疗兼证或为了使主药、辅药更好地发挥药力而予以创造有利条件,给主药、辅药增强效力的叫佐药。
(4)使药:引导药力直达病位,或引药上升,下降、达表、入里,或协调诸药,或矫味、赋形的叫使药。 另外,还有在热药中少加一些寒药,或在寒药中少加一些热药,以利治疗作用的叫做反佐药。
反佐药在一般情况下不常用。 以上是组织药方的一般原则。举例来说,如麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草)是治疗伤寒太阳病、表实证(头痛、恶寒、发热、无汗、气喘、全身肢体酸痛、脉浮紧等)的主要方剂。
方中用麻黄辛温发汗、解表散寒为主药;桂枝辛温通阳,增强麻黄的发汗、散寒作用为辅药;杏仁苦平利肺气而治兼症的气喘,同时杏仁苦降又能防止主药的辛散太过为佐药;甘草甘缓和中、协调诸药为使药。
四药配合,共达辛温发汗,解表散寒的作用。 上述例子只是就一般组织情况而言,如果遇有病情复杂或病情严重的,也可用两味或三味主药,二至四味辅药,三至五味佐使药,甚或六至六味佐使药等等;但也有时用一味主药,二、三味辅药组成药方;也有的不用辅药,只用主药和二、三味佐使药组成,甚至也可只用主药,和使药组成药方。
就是说不一定每张药方都要具备主药、辅药、佐药、使药以及反佐药等等,主要是根据治法的要求和具体情况需要而定,不可刻板拘泥。
2.药方的灵活变化:组织药方既要有一定的原则性,但又必须有随证加减变化的灵活性。常用的药方变化方法,概括起来,约有以下几种: (1)药味增减的变化:例如四味补气汤(旧名四君子汤)是由党参(或人参)、白术、茯苓、甘草四味药物组成。
但如遇有脾胃虽虚但不受补的人(服本汤后胃胀、胸闷、腹胀、食欲不振等),可在此汤中加入陈皮以行气调胃,可免除上述缺点,名五味异功散,是治疗脾气虚弱常用的药方;如病人痰湿较重,舌苔白厚而腻、恶心呕逆的,则可加半夏、陈皮,名六味汤(旧名六君子汤);如果还兼有中焦气滞而胃满、腹胀的,可再加木香、砂仁以行气消胀和中,名香砂六味汤。
再如用小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣)时,如遇有口渴甚者,可去半夏,加天花粉;如患者体壮、新病正气不虚者,可去党参等等。
(2)药量轻重的变化:例如枳术汤(枳实24克、白术12克)枳实用量大于白术,主治脘腹积滞、坚满,有病块等症。
枳术丸(枳实30克、白术60克)白术用量大于枳实而成为健脾和中、扶助中焦的方剂。这两个药方,因为药量轻重的不同,则作用不同,主治不同(参看第一讲)。 (3)气味化合的变化:例如小建中汤(桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖)采用酸甘合化(白芍、饴糖)生阴,辛甘合化(桂枝、甘草)生阳,并使整个药方的性味是甘缓而温为主,而成为治疗虚劳里急、腹部作通的有效方剂。
再加乌梅丸(乌梅、细辛、桂枝、附子、党参、黄柏、干姜、黄连、川椒、当归)利用了酸、辛、温、苦(蛔虫见酸则软,见辛则伏,见温则静,见苦则下)合用的特点,成为治疗蛔虫有效的方剂,对吐蛔虫更为有效。近些年常以此方随证加减,用于治疗胆道蛔虫症等,每取得良好效果。
再如清热泻火多用苦寒;滋阴降火则须用甘寒等等。 (4)功能配伍的变化:例如黄连配吴萸为左金丸,主治肝郁化热犯胃而致的吞酸嘈杂;配木香为香连丸,主治湿热痢疾、里急后重;配肉桂为交泰丸,主治心肾不交而致的失眠;配半夏、瓜蒌为小陷胸汤,主治心下痞闷疼痛等。
另如用芍药甘草汤做实验,发现芍药对肠管的运动有促进和兴奋作用,而甘草与此相反,而起抑制作用。可是把这两药配伍起来应用,却可以起到显著的抑制作用,特别是对肠管运动异常兴奋的疾病能起到显著的抑制作用。
再据近年研究报导,用补中益气汤(黄芪、党参、白术、当归、陈皮、甘草、升麻、柴胡)进行动物实验,发现升麻、柴胡两药在药方中有明显的协同作用,并能增强这些药物的作用强度,尤其在肠蠕动方面。
如去掉这两药,该方对肠蠕动的作用即现减弱,如单用升麻、柴胡则完全没有以上各作用等等。可见功能配伍的变化,在组织药方时占有重要地位(参看第一讲)。
(5)剂型不同的变化:剂型不同,治疗作用也不同,药方的组织也因之不同。一般说急性病、重病,多用“汤”剂。汤剂药方的组织药味不宜太多,一般不超过九至十二味,例如当归补血扬(黄芪、当归)、四物汤(熟地、当归、白芍、川芎)、八珍汤(党参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎)、十全大补汤(即八珍汤加黄芪、肉桂)等。
慢性病或疾病的恢复阶段可用“丸”剂。一般说:丸剂常作为常服用,因而丸剂药方的组织可药味多些,例如人参再造丸、鳖甲煎丸、安坤赞育丸等,有的多至三、四十味药。
虚证也可用“膏”剂。膏剂药方中多选用膏汁较丰富的药味,例如生地、麦冬、天冬、鲜石斛、梨汁、蜂蜜、冰糖等,以便容易收膏。
郁证、急症也有时用“散”剂。例如逍遥散(柴胡、白芍、当归、陈皮、白术、煨姜、茯苓、甘草、薄荷)、四逆散(柴胡、枳实、白芍、甘草)六一散(滑石、甘草)、开关散(皂角、细辛)等。另外,散剂有的作为粗末,水煎服(煮散),也有的为细末,用温开水或酒等送服。
其它剂型还有洗剂、漱剂等,组织药方时都要注意到它们的特点。这是仅就剂型变化的一般情况而言。因本讲主要是以谈汤剂药方的组织变化为主,故对其他剂型从略。
综观上述诸点,可见药方的灵活变化是非常重要的。 3.药方与治法的关系:组织药方要根据治法(立法)的要求去进行思考。前人把这一步骤称做“以法统方”,意思是说药方的作用要符合治法的要求,法与方要统一。
例如治法是补气,组织药方时,可用四味补气汤(旧名四君子汤),补中益气汤一类方剂随证加减;治法是补血,组织药方时就可用四物汤、人参养荣汤一类方剂随证加减;治法是补肾明,可用六味地黄汤一类方剂加减;治法是补肾阳,可用桂附地黄汤一类方剂加减;治法是泻下,可用大承气汤、小承气汤一类方制加减等等。
但是,又须看到“一法之中可有数方,一方之中可有数法”的相互关系。例如下法之中有大承气汤(急下法)、调胃承气扬(缓下法)、增液承气汤(润下法)、大黄附子汤(温下法)等等的不同,可见“一法之中可有数方”;再加防风通圣散(防风、川芎、当归、赤芍、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、生石膏、黄芩、桔梗、滑石、甘草、荆芥、白术、栀子、生姜)这一个方剂中,既有汗法(解表)、又有清法(清热)、还有下法(泻火)和活瘀等法,这是“一方之中可有数法”的例子。
所以在组织药方时,首先注意到以法统方,但同时也要想到法中有方、方中有法。
最重要的是药方与治法的统一。 4.有效方剂的吸取与采用:在组织药方时,也要注意前人有效方剂和近代有效方剂的选用,并在这些有较方剂的基础上,结合目前病人的具体病情以及年龄、气候、地理条件等的不同,加以优裁变化。
例如辨证为温病气分炽热证,治法是清气分热,就可以选用石膏知母汤(旧名白虎汤:生石膏、知母、甘草、粳米)随证加减。如病人高烧好几天,已伤津液,就可以加上鲜芦根、天花粉一类的药物。如果病人素日体弱、年龄较大,已高烧数日,正气不足,还可以加些党参或白人参之类药物。
如病人已高烧了几天,本来口渴很利害,喝水很多,今天反而不太渴,舌质也变为红色,下午和晚上发烧较重,脉象也比以前变细,这是温热病邪有由气分入营分的趋势,这时的治法是既要清气分热,又要清营分热。
可在石膏知母汤中去甘草,加入生地、元参等,以兼清营热,再加银花、连翘透营清气,引导邪热由营转气而外透。这个药方就是采用石膏知母汤和清营汤两方的有关部分化裁而成,但仍是以清气分热为主的药方。
如温热病邪渐转入营分,而见身热不退,夜重昼轻,舌色绛红,口不渴,身上或胸背等处麻疹隐隐欲现,脉象细数等症。这时的治法就要以清营分热为主,需在上方中再加丹参、麦冬、黄连、竹叶、犀角等以加强清营分热的作用,因邪热已不在气分,故可去掉生石膏、知母等。
这个药方就是采用《温病条辨》中的清营汤随证加减的。如果病人的气分证仍有,治法也要气营两清,也可以不去生石膏和知母,这又有了“玉女煎”方的精神,可以随证加减。
如病人出现舌苔黄厚少津,大便秘结,数日不行,夜间谵语,循衣摸床,腹满不食,脉沉实有力等症,这是转为阳明温病,热结肠胃,治法须用下法,上方中就可去掉丹参、黄连、犀角、竹叶、生石膏、知母等,而加入生大黄和芒硝,以泻肠胃结热,这又成为增液承气汤变化而来的药方。
如果本病人经西医诊断为流行性乙型脑炎,我们还可以结合现代科研成果,加用大青叶、板兰根等,或注射“清热解毒”针(清瘟败毒饮加减制成的注射液)等等。
由此可见,病证变化了,治法也一定改变,治法改变了,药方的组织也必须随着改变。在此变化过程中,组织药方时,如有前人或近人确实行之有效的经验效方,就可以吸取或采用,并注意随证加减变化。
5.吸取前人组方经验,结合近代科研成果,组织新方:组织药方时,如在前人或近代方剂中,找不到一张合适的药方可采用,就可以按照上述的原则和方法,结合近代科研成果,自己选药组方。
例如:治法是辛温解表,就可选用荆芥、防风、苏叶、羌活、生姜等药去组织药方;治法是辛凉解表,就可以选用桑叶、菊花、银花、薄荷、连翘、豆豉等药去组织药方;治法是养阴潜阳,可选用生地、白芍、元参、麦冬、石斛(养阴)、生石决、生牡蛎、珍珠母(潜阳)等;治法是镇肝熄风,可选用生赭石、黄芩、生铁落、白蒺藜、勾藤、全蝎、羚羊角等等去组织药方。
例如《医林改错》的补阳还五汤、隔下逐瘀汤和《衷中参西录》的镇肝熄风汤等,都是该书作者自己依照前人组方原则、用药经验结合个人用药体会组织的有效方剂。
在吸取前人组方用药经验的同时,还要随时吸取近代科研成果,以提高治疗效果,促进医学发展。例如:治疗急性阑尾炎的阑尾化瘀汤(川楝子、元胡、丹皮、桃仁、木香、银花、生大黄)、阑尾清化汤(银花、公英、丹皮、大黄、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草);治疗急性胰腺炎的清胰汤(柴胡、黄芩、胡黄连、白芍、木香、元胡、生大黄、芒硝);治疗肠梗阻的甘遂通结汤(甘遂末、桃仁、赤芍、牛膝、厚朴、大黄、木香);治疗宫外孕的加味活络效灵丹(丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药)以及参附姜注射液、生脉散注射液、复方丹参注射液、川芎碱注射液、麝香喷雾剂、热参喷雾剂等等。
这些方剂既吸收了前人组方用药的宝贵经验,又结合了近代的科研成果,打破了旧框框和洋框框,敢于创新,提高了治疗效果。我们要随时吸收并结合近代科研成果,中西医结合,敢于自创新方。 上面介绍了组织药方的原则和随证加减、灵活变化以及有效方剂的采用等种种方法,下面再结合几个实际病例来谈谈我个人组织药方时的一些想法,仅供同志们参考。
病例 1:董X X男 22岁诊治日期; 1975年11月27日病例号C 98224(会诊病例) 简要病史:自去年牙龈时常出血,每次发病都要经口腔科医生止血才能缓解。
本次发病后经口腔科止血无效而收住于急诊观察室,并于11月19日拔除左上门齿两个,将小动脉用线结扎缝合,术后仍出血,并用多种大量止血剂注射、口服和局部使用止血粉以及内服云南白药等,仍未能止血。
于11月27日邀我进行会诊,中西医结合治疗。 现症;门齿齿龈出血,血色鲜红,满口牙龈有肿胀感,心跳,左后脑部也没有随心跳而上冲跳动的感觉,口渴能饮,大便秘结,舌苔老黄,脉象数,左手弦滑有力,右手弦细略滑。
辩证:阳明经的经脉入齿中,齿龈也属阳明经。观此患者年青体壮,其脉象弦滑有力,知是实证;口渴能饮,牙龈肿胀,舌苔色黄,脉数,是为胃经实热;大便秘结、舌苔老黄,脉象滑数有力,是大肠热结之象;牙龈出血不止,血色鲜红,脉象弦数有力,知是血热妄行;心跳及后头上冲跳动,是热积化火,血随气升,气随血上而致。
据此脉症,诊断为阳明经(胃和大肠)火热炽盛,血热妄行而发齿衄之证。
治法:清泻阳明,凉血止血。 根据本例的治法要求,清泻阳明是关键所在,也就是本病主要矛盾(出血)的主要方面(阳明热盛),所以选方必须是能入阳明经清、泻阳明经火热的。
想到石膏知母汤(旧名白虎汤)能清阳明经气分邪热,承气汤类能泻阳明经火热结滞。因而用生石膏清阳明气分邪热,生大黄泻大肠结热为主药;又配以知母、黄芩,以帮助清热泻火为辅药;再根据治法中还要求凉血,是因本病人阳明经火热炽盛,气血皆热,血受火热煎迫,血热妄行而牙龈出血不止,故非清热凉血,不能达到止血的目的。
因而又选用生地、元参以凉血降火,又因病已十余日,出血甚多,他的便秘除有热结的因素之外,还有津伤的一面,故又加入麦冬以滋阴凉血(合生地、元参、生大黄又有增液承气汤的作用)为佐药;又据“急则治其标”的原则加用白茅根、大小蓟、生藕节,以凉血止血为使药。
据此组成药方如下: 生石膏47克(先下)生大黄6克 知母9克 黄芩12克 生地25克 元参30克麦冬9克 白茅根30克 大小蓟各15克生藕节30克。
水煎服。共开四剂。 服第一剂后当天晚上即能止血,以后仍守此方,以生赭石、地骨皮、元明粉、丹皮、茜草炭等随证加减,稍事出入,共进十三剂而痊愈出院。
出院后又服药十余剂(上方加减),以巩固疗效。1977年1月 25日追访,药后一直上班工作,未再发生齿衄。 病例 2:曹xX男 18岁农民初诊日期:1970年6月10日 现病史与现在症:十多天来咳嗽、气短,咳时牵引胸胁疼痛,尤以左胁明显,睡卧时只能向一侧卧,不能仰卧,稍一行动则气短而喘,口干,但不欲饮水,食欲不振,二便尚可。
舌苦薄、浅黄。脉象沉细数。
检查摘要:发育正常,营养一般。重病容,神志清楚,说话气短,胸部叩诊:左胸部上、中、下均是实音,心浊音界消失。听诊:肺部左侧呼吸音消失,心脏向右侧移位,在右胸部才能听到心音,未闻杂音。胸部x线透视:“左侧渗出性胸膜炎,纵隔被迫右移”。
辨证:据其咳嗽、胸胁痛、气短,咳唾引痛,口干不愿多饮,只能向一侧卧,知为胸、肺气机不畅,水饮停积于胸胁之证。综观脉症,诊断为悬饮。 治法:逐水消饮。 根据治法的要求,结合发病机理,考虑到悬饮为水饮停积于胸胁所致。
本病人水饮停积很多,急宜逐水消饮。《金匮要略》中虽有治疗悬欢的“十枣汤”,但药有毒性,攻力猛峻。本病人病已半月余,饮食少进,稍动则喘,正气已虚,不适用此汤。
因而选用《医醇滕义》中治疗悬饮的“椒目瓜蒌汤”随证加减。治水饮要从肺(导水必自高源)、脾(筑以防堤)、肾(使水归其壑)三经入手,故以川椒目消水逐饮、瓜蒌宽胸化痰、以利肺气为主药;再以葶苈子、桑白皮、杏仁、枳壳泻肺中痰水、顺气降逆,以助椒目、瓜蒌降泻痰水之力为辅药;茯苓、猪苓、冬瓜皮利湿以健脾为佐药;又以泽泻、车前子导水下行,自小便而出,更加桂枝温助肾膀阳气,加强膀胱气化功能以达利水为使药。
共同组成处方如下: 川椒目9克、瓜蒌30克、桑白皮12克、葶苈子9克、杏仁9克、枳壳9克、猪苓、茯苓、冬瓜皮各30克、泽泻12克、车前子12克(布包)、桂技4.5克、水煎服,共服五剂。每日并服雷米封3oo毫克 P.
AS.8克。 进上药后,咳嗽、气短、疼痛明显减轻,小便明显增多。进十五剂后,即能两侧自由躺卧,心脏已恢复到左胸部。共服本方二十九剂,即能参加一般劳动,胸透已无积液而痊愈。 病例3:柴XX 男44岁(会诊病例号1163261) 现病史与现在症:两天来右少腹剧烈疼痛,波及右侧腰部,并向尿道放射。
排尿后,尿道有灼痛感,尿意频数,小便短赤。曾到xxx医院外科诊治,诊断为泌尿系结石,经注射吗啡一针,开中药三付,回家后,服中药一付,立即吐出。
因腹痛急剧而来医院诊治,当即收入急诊观察室。主诉同前,口干不欲多饮,大便干已两日未行,舌苔黄,脉象左手弦数,右手滑数。 辨证:排尿灼痛,尿意频频,是为淋病。
据其发病急、尿短赤、舌苔黄、脉滑数,知属湿热蓄结下焦之证。再观其右少腹及右腰部有放射样疼痛,脉象弦数,因而考虑为湿热久蕴,煎灼津液,热结为石,滞塞经络,气血不通而致阵阵作痛,发为石淋、结合XXX医院也诊断为泌尿系结石之情况,综观脉症,辨证为湿热淋兼砂石淋。
治法:清利湿热,行气活血,佐以化石。 根据立法的要求,结合膀胱湿热、热结为石等病机与现证,选用黄柏坚肾清热,茯苓、猪苓淡渗利湿为主药;黄芩兼清中焦湿热,萹蓄、瞿麦利湿通淋,冬葵子滑窍,金钱草排石为辅药;乌药顺膀肾逆气,牛膝、泽兰活腰膝间瘀血,元胡行血中之气,这四药能行气活血而定痛,并有利于结石的排除为佐药;更加生大黄泻热活瘀、推荡积滞下行,以助排石清热之力为使药。
据此组成药方如下: 黄柏12克、猪苓15克、茯苓15克、黄芩9克、萹蓄12克、瞿麦12克、冬葵子15克、金钱草30克、乌药9克、泽兰12克、牛膝15克、生大黄9克。 上方共服两付(第二付改生大黄为6克),由尿中排出结石三块(如较小的大米粒),诸症消失,痊愈出院。
从以上三个病例的药方组织方法来看,第一例是选用了白虎场和增液承气加凉血、止血药随证加减变化而成。第二例是以椒目瓜蒌汤的精神,结合前人治疗饮病当“以温药和之”的经验,结合具体病情随证加减变化而组织成为另一新方,使它更切合病情而提高疗效。
第三例是根据立法的要求,吸取前人组织药方的原则,并结合近代科研成果,加入排石药,而自行组织的新方。
从这三个病例的疗效来看,三个药方,效果都比较好。因而我个人体会:无论是采用古方、选用今方或自己组织新方,都必须遵照毛泽东同志关于“古为今用,洋为中用”、“推陈出新”的教导,继承、发扬祖国医学遗产,用现代科学方法加以整理提高,中西医结合,紧密结合具体病情,灵活变化,一定要理论密切联系实际,以解决实际问题为主,不断总结经验,向前发展,敢于创新,为创造我国统一的新医学新药学努力奋斗,为加速实现我国四个现代化做出贡献。
