章次公之死 “中医昆仑”之章次公
章次公(1903-1959),江苏省镇江丹徒大港镇人,现代杰出的中医临床家、教育家、改革家。师从名医丁甘仁、曹颖甫及国学大师章太炎,历任北京医院中医科主任、中国医学科学院院务委员等职。他吸纳新知,不拘泥刻板,从理论到临床多有创见,在温热病的辨证和治疗上经验丰富,风格独特。
寒温统一,纷争无益
关于外感热病的“寒温之争”,数百年来聚讼纷纭。伤寒学派与温病学派在学术上的争论从未停止,医家或宗仲景或宗天士,泾渭分明。
章次公师事经方大师曹颖甫,原系经方派,对《伤寒论》、《千金方》等用力尤勤,治温热宗陆九芝《世补斋医书·广温热论》。但临证中,他发现有些病用经方不但治不好,反而越治越重,不得不尝试用清代温病家的时方,却时常效果显著。
故深有感触地说:“吾侪早年受其濡染,以为温病两候之外,皆是误治致之。嗣后亲友中有寒热甫起即邀诊者,愈治愈重,麻桂、青龙、栀豉、芩连、白虎,无不备尝,终归无效而已,始恍然叶氏创轻灵纤巧之剂,实不得已而为之,非故与仲景立异,亦非仲景之叛徒也。”“若必以仲景为千古不易之圣哲,则吾国治伤寒之法,必自划于二千年以前,而凌蔑此后之师法。”
章次公认为寒温是完整的体系,温病学说是《伤寒论》的延伸与发展,之间没有不可逾越的鸿沟。他一针见血地指出:“温病以卫气营血四字为纲领,其归纳证候的方法,凭借客观的事实,固与仲景之划分六经,异曲同工者也。”
不论寒温,久病者顾护心气
《伤寒论》以六经辨证治疗外感病,少阴病是伤寒六经病之一,是六经中最后层次和最危重的阶段,以心肾虚衰为特点,虚弱是少阴病证的主要临床表现,患者多出现精神极度衰惫,欲睡不得,似睡非睡的昏迷状态。
其治疗原则,以扶阳、育阴为主法。寒化则扶阳,宜温补法;热化则育阴,宜兼清热法。较多见是寒化证,治疗以回阳救逆为急务,宜用四逆汤,主药是附子,大热。温病治疗用药偏凉性寒性,通常不用热性药。
且伤寒和温病都重视病期,伤寒按照六经施治,温病按照卫气营血施治。章次公开创性地提出要重视患病时间:处于同一病期的人,患病时间可能相同也可能不同。患病时间若不长,有可能符合一般的治疗规律;若患病时间较长,病人正气衰微,仍按照一般规律去治疗,就有可能失误。此时要优先考虑救治病人的正气。他认为,当温病发展到一定程度,病人的心力极度衰竭时,应该引入少阴病的治疗方法,回阳救逆,因为此时救命先于治病。
在外感热病治疗中,章次公重视扶正强心,保护阳气。因心脏是五脏六腑之主,是维护人体生命的枢纽;心脏功能的维持,全在于阳气充沛,阳气充沛心脏才能昼夜不停地搏动,鼓动气血运行到周身血脉。如果心气虚弱,气不运行,血行障碍,就会出现诸多病症。培补心气,是保证心脏功能的第一要素。
章次公通过大量临床实践,深刻认识到热病保护心力的重要性。患者如果得病时间较长,或者病得很重,正气消耗殆尽,身体极度虚弱,千钧一发之际,病情能否好转的决定因素已不是热度高低,“只有扶持正气最为紧要”,“正气旺盛则生,衰竭则死”,必须着力扶正强心,保护阳气以固阴液。
章次公冶寒温于一炉,以伤寒心阳虚衰之论,补温邪伤阴不足之见。并且能参合现代医学理论,认识《伤寒论》少阴病的实质:“少阴病的主证是脉微细,但欲寐,已出现了生理机能衰退的现象,病人已缺乏正常的抵抗力,循环机能障碍”,并指出“少阴病必须挽救垂危的心脏”;同时“温热家也存在着缺点,即他们对心力的维持显然重视不够,误以伤寒为热病,过分拘泥为寒所伤,因此对温病现少阴、太阴等证候时便觉左右为难”。
可以说,他对温热病维护心力的学术见解独树一帜,对温病学的发展作出了贡献。
辨析入微识“心衰”
章次公对温热病将要出现心衰的某些体征,独具慧眼,辨析入微。尤其在脉诊、神识表现和胸痞的阐发上甚为精辟。
他认为,审察是否心衰,舌诊尚不足凭,辨证之要在于望神色和察脉象。若神气萧索,脉来糊数,或脉沉细而不鼓指,或两脉有歇止,或脉微欲绝等,都表示患者正气不支,必须着力扶正强心,保护阳气以固阴液;若犹豫不决,势必两败俱伤;若投清温开泄,则病人性命不保。
温热病出现心阳虚的神识症状,因邪热缠绵,虚实夹杂,很难区分,而章次公尤善辨析识别:“热虽不高,而合目有迷蒙状”,“与人问答,有意识者半,不知所云者半,合目则谵语频作”,“终日谵语不休,神烦不宁”,“面色苍然,神气萧索”,“精神萎靡”,“神志时明时昧”,对温热病的神识辨析何等细致入微。
另外,温病见胸痞证者有虚实两端。章次公说:“湿温症之闷大别有二:热度高时,心脏不强之闷,其脉多虚弱;热不高亦闷者,营养缺乏居多,仲景称为虚痞。”寥寥数语,道中了辨析胸闷之机的真谛。
附子配生地救湿温便血
针对热病容易伤阴的特点,章次公常以甘寒(如生地、麦冬)、甘温(如黄芪、党参)并用。出现心衰时,章次公果断采用温阳强心等措施,甚则加附子保护心力。附子因能起沉疴、拯垂危而为历代医家所推崇。古代医家中最善用附子者当推张仲景。章次公为了解附子的药性,不顾生附子的毒性,亲自品尝,成为使用附子的高手。
一位李姓患者,发高烧,脸烧得通红,大便颜色鲜红,整天神志不清,说胡话,生命垂危。章次公诊断,这是湿温最严重的合并症:肠出血。
一诊用黄柏、银花炭、马齿苋、滑石等清热整肠,所幸的是清肠见效,患者不再便血;但高热不退,神烦不宁,时见神志不清,面容黄晦,脉搏细数,表示患者正气衰竭,病势凶险。此时再用苦寒香开之药,已经没什么效果了,必须着力扶正强心,保护阳气,顾护阴液。
于是章次公下了一着险棋:开出“全真一气汤”,毅然舍病救人,作万一之想。全真一气汤是《冯氏锦囊秘录》方,由熟地、麦冬、白术、牛膝、制附子、人参六味组成,作用是扶正滋阴,摄纳元气。
他略作加减,改熟地为鲜生地。因为此时患者津液干涸,心脏衰弱,若单用附子强心,则其津液更加干涸;若专滋津液,又对心脏衰弱没有治疗效果。附子与生地同用,双管齐下,心脏既得维持,津液亦不至于干涸,实为两全之策。
四诊之后,患者热度退下来了,神志也逐渐清醒。至六诊时体温恢复正常。七诊后基本康复了。
“全真一气汤”是参附汤、生脉散加味,温阳而无升浮之弊,育阴兼有化气之功。治疗湿温重证,只要有心衰迹象,章次公多用“全真一气汤”化裁,高热亦在所不忌,也确能收到热渐退、心脏功能渐复的疗效;若兼有神志昏迷,胡话不已,则加用胆南星、川贝母、远志、菖蒲之类,甚则加用紫雪丹,挽救了很多生命垂危的患者。
紫雪丹由石膏、寒水石、滑石、犀角(现已代用)等组成,附子与之同用,可谓是附子与清热药配伍的极致了。治这等危重病候,敢如此用药,足见章次公的胆识。
然而,温热病用附子非治疗常规,而是权变之法。热病用热药,犹如抱薪救火,难免遭人非议,但只要有利于患者,章次公便无愧于心。可有些患者因附子燥热而不敢用,章次公便仔细筛选其他药物。他剖析喉科用药六神丸的配伍,认为牛黄不仅有清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊之功,还有强心的作用;蟾酥不仅攻毒消肿,辟恶通窍,还有强心、升压、兴奋呼吸的作用;麝香亦具强心回苏之功。
故指出:“六神丸并可兴奋心肌与脑神经”,“热病心力衰竭用附、桂则人畏惧之,用六神丸既能强心,又不遭谤”。热病心衰或中毒性休克用之,每奏良效。(刘南燕)
