王福重:中国医改的困境与出路

2017-06-15

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文章简介：政府一般财政支出支持的医疗费支出,也就是公费医疗,首先要保证最低收入者和最急需人群的需要,而不是机关公务员和事业单位人员的需要.所有人,包括机关公务员和事业单位人员都应该与职工和农民一样缴纳医疗保险.著名经济学家王福重通过阐述"旧医改"和"新医改"的措施和执行情况,指出中国医疗体制改革的当前的困境和未来的出路.近日,中国副总理***指出,用改革的最大红利让广大人民受益,坚决防止"等钱救命"等冲击社会道德底线的现象发生.这为今后一个时期深化医药卫生

政府一般财政支出支持的医疗费支出,也就是公费医疗,首先要保证最低收入者和最急需人群的需要,而不是机关公务员和事业单位人员的需要。所有人,包括机关公务员和事业单位人员都应该与职工和农民一样缴纳医疗保险。

著名经济学家王福重通过阐述“旧医改”和“新医改”的措施和执行情况,指出中国医疗体制改革的当前的困境和未来的出路。

近日,中国副总理***指出,用改革的最大红利让广大人民受益,坚决防止“等钱救命”等冲击社会道德底线的现象发生。这为今后一个时期深化医药卫生体制改革指明了方向。

医疗费用增长之所以成为各国医疗体制改革关注的焦点,主要在于医疗费用大部分通过税收或者个人缴费筹集。这既关系到国家财政的可持续性,也关系到代际(主要是在职人员与退休人员)间的转移支付。

老百姓把自己在医疗上面临的窘境,高度概括为“看病难”和“看病贵”。奇怪的是,在很大程度上,看病难和看病贵居然是多年医疗体制“改革”的结果。这个所谓的改革,从一开始就出现了方向性的错误,这种错误是对疾病性质,以及政府在医疗中责任的误解等因素共同促成的。

过去的公立医院是纯粹的事业单位,实行财政差额预算管理,也就是医院不能赚钱,不能实行自负盈亏,如果医院的支出大于收入,有了亏空,这个差额由财政来弥补,如果收入大于支出,财政以后就减少对医院的资金支持。

医院自负盈亏后,就变成了企业。如果财政不给补贴或者减少投入,医院和医生的收入减少,医院就得自己想办法增加收入,此后医院的首要任务很明确,就是增加收入、赚钱,这叫“医疗产业化”。

医疗产业的“改革”源于财政压力。进入20世纪90年代后,由于分权化改革,民营经济蓬勃,国企经营困难,财政收入增速减慢,而支出却增加迅速,特别是从国企下岗的大量职工需要下岗生活费,企业关停并转也要花费大笔资金,出现了严重的财政困难,增收减支是各级政府的头疼病。

哪些支出能削减呢?行政管理费不能减,这是自己为难自己,经济建设费也不能减,正靠它创造GDP呢,只好减少社会保障类支出。医疗市场化,就是在这个背景之下出笼的,正好可以借着市场化改革的名义粉墨登场。

旧医改,只涉及城镇职工,也就是有工作单位的企业人员,并不涉及机关和事业单位,机关事业单位职工仍然属于公费医疗。而城镇居民,基本处于自生自灭状态。

原来职工看病是“大锅饭”,都是实报实销,现在则是根据不同的缴费级别,享受不同的报销待遇,有高有低,总体保障水平较低,特别是那些经营状况不好的中小企业。大型国企和央企职工的保障水平较高,且有保证。

机关和事业单位也不是没有任何改动,对于普通的干部职工,个人也开始负担部分医疗费,只要到指定的医院看病,一般的自费比例是10%~20%,其余还是由财政埋单。但是,与企业职工不同,他们不用缴纳医疗保险。

企业职工与一般的机关和事业单位干部的待遇在名义上相同,只是因为前者没有财政兜底,保障水平不高,特别是大病,恐怕还要自费大部分。

大体上可以说,一定级别以上的机关和部分事业单位干部处于医疗制度中的第一世界,一般干部和部分国企以及央企的员工是第二世界,剩余的人群是第三世界。所以,所谓看病难,是第三世界的人看病难;看病贵,是第三世界的人看病贵。第一世界和第二世界的人,既没有看病难,也没有看病贵的问题。

看病难的原因是医疗资源分布不平衡,大城市里大医院林立,高水平的医生云集,而小城市和乡村,医院硬件不硬,软件(医生)更是一塌糊涂。

2009年中共中央***发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),***通过《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009——2011年)》,这标志着新一轮医改的正式启动,也表明,上次所谓医改的错误方向开始得以纠正。这是值得欢呼的。

但是,因为政府行为的前后反复,医疗体系内部形成了盘根错节的不同利益集团,在现有制度框架内,几乎难以撼动它们。改起来,动辄得咎,牵一发而动全身,需要十分谨慎。

在这个《意见》之后,3年多来,大体上做了三项工作:

一是加大了政府的投入,仅2009年到2011年,中央财政就增加了3318亿元的医疗支出。

二是把基本医疗卫生制度重新作为公共物品,明确由政府提供。基本医疗覆盖面扩大,截至2012年初,有12.8亿人加入了基本医疗保障体系,覆盖全部人口的95%,其中农村新型合作医疗(简称“新农合”)参保农民达8亿多。参加新农合医保的个人每年缴费300元,政府补助240元。职工医保、居民医保、新农合最高支付限额大于6万元,住院费用支付比例,城镇居民医保大于70%,新农合达到75%。

三是建立了基本药物制度,明确提出解决以药养医问题,实行医药分开,以及进行公立医院改革,吸引各种资本进入医疗领域,形成竞争办医疗的格局等。

从数字上看很亮丽,但是,新医改最多只是一个框架,实际保障功能还处于杯水车薪层次,仅有这些是不够的。《意见》中的提法是很有趣的,叫“医药卫生体制改革”而不是“医疗改革”,确实,体制结构问题才是根本。医疗保障既然是一项公共事务,首先要做到制度公平。

第一,政府一般财政支出支持的医疗费支出,也就是公费医疗,首先要保证最低收入者和最急需人群的需要,而不是机关公务员和事业单位人员的需要。当前,主要补助新农合,以及用于基层医疗卫生体系的建设;停止用公费医疗支出建设所谓的“高干病房”;为缓解医疗资源的地区不均衡,应停止建设中心城市的医疗基础设施,避免医院在中心城市扎堆,继续产生“马太效应”。