干祖望治疗腺样体 案例一则:小儿扁桃体肿大和腺样体增大的诊治经验

小儿扁桃体肿大和腺样体增大的诊治经验

作者/高格非   整理/高坤锋

现在,小儿扁桃体肿大是个多发病,临床上见得非常多;有的患者红肿、有的肿但不红。临床上,有的孩子平时没什么不适,但就是很肿大,而且他有个特点,就是非常容易感冒,抵抗力很低,一遇感冒、天气变化就急性发作,就变成了急性扁桃体炎了。

扁桃体肿大,中医叫“喉痹”,要归于喉科,在《素问·阴阳别论》里有:“一阴一阳结,谓之喉痹。”这讲的什么意思呢?一阴指的是少阴君火,一阳指的是少阳相火。小儿的体质,我们一般都认为少阳体质比较多,他有生发之机,一阳,是说他这个相火一般比较旺盛。

现在,有很多家长拼命给小孩子吃瓜果、大鱼大肉,那么就会内生痰饮、痰热。小儿的体质本身就火旺,那么火就会动痰,痰热就会焦灼壅塞在咽喉之间,长期这样它就痹阻在喉部。

所以我认为小儿扁桃体肿大,病因兼夹的比较多:气滞、痰阻,湿、瘀等,是长期的损害导致了扁桃体增生的一个反应。

而且,小孩子吃甜的较多,过食烧烤油炸、膏粱厚味这种甜食,肺胃就易有积热上冲咽喉。再加上小孩稚阴稚阳,很容易外感。这样就里有邪气,外有邪气,内外合邪了。

对于这个病的治疗,我一般用几个方子来合方。首先是上焦宣痹汤合半夏厚朴汤加上穿山甲、皂角刺、桃仁、红花、升麻、鳖甲、僵蚕 、牡蛎、蝉蜕,也就是合了升麻鳖甲汤的一些药。

清代沈青芝《喉科集腋》说:“咽喉证无论寒热总宜宣肺,不宣肺则热不退、寒必敛。”所以,合上焦宣痹汤宣发小儿肺气,宣肺而气化才能湿祛热散痰消,也能散寒。

半夏厚朴汤就是直接针对痰饮,针对扁桃体肿大。但是光这两个合方的力量还是不强,因长期这种病变,有瘀阻在里,所以我又会合上了《瘟疫论》的三甲散或是加上三甲散的药物。

在《瘟疫论》里,三甲散是针对表邪留而不去,因与血脉合而为一,结为痼疾的。也就是说这个表证长期不解,淤而化热,变成淤阻瘀血(气滞导致血瘀痰阻)。

三甲散药物组成:鳖甲、龟甲、穿山甲、地鳖虫、生牡蛎、蝉衣、白芍、当归、甘草。

这个方子既入气分又入血分,干祖望老先生喜欢用,我也是受他的启发,然后才去用的。他不是用原方,叫加减三甲散,用了十个药物(三棱、莪术、穿山甲、鳖甲、蝉蜕、昆布、海藻、桃仁、红花、落得打)。他认为这个攻结散瘀,一般用于治疗喉部的声带增生。他认为三甲散原方,行气力量不够还加了三棱、莪术。

但我还是用吴又可的三甲散的方或者药。小孩子最好还是不要用破气的药,临床上我不主张三棱、莪术,但会合上焦宣痹汤,因为气机宣通,痰湿就会有出路,让邪气有出路,不一定要用破气的药去破,而是利用宣肺的方法。

我认为,如果扁桃体又红又肿,它是一个阳证(痛而红肿就为阳,痛而不肿为阴)。那我会合上仙方活命饮,在其方上加减药物:金银花、皂角刺、白芷、浙贝之类的。因为扁桃体肿大,从广义上讲它是一个痈疽,是其长期气血郁滞,痰热交阻。另外还会合上升麻鳖甲汤,但不是所有药物都用,一般选用升麻跟鳖甲,有时会用当归,但用桃仁会比较多一点。

在《金匮要略》里: “阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,吐脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。”另有:“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”

这说明升麻鳖甲汤针对咽喉是有效的,所以我在这个方子就选升麻,因为升麻按照药理学有升阴分淤热、解毒的作用。

那么这个方子合得就比较大了:上焦宣痹汤合上半夏厚朴汤合上三甲散及仙方活命饮的一部分药物再加上升麻鳖甲汤。  

这并不是所有的药物都加,因为我喜欢学方子,药物学得不好,我组方子都喜欢合方,然后加减药物的时候把方子的药拿进来合上去,而上焦宣痹汤、半夏厚朴汤、穿山甲三者是必加的,其他药物是选用。如果效果不佳的,其他再加上去。加起来方子是比较大,但是我治过一些,是有一定效果的,这还是切合这个扁桃体肿大病因病机的。

这个扁桃体肿大真的不大好治,它不像急性扁桃体炎,我们治疗起来并不感觉棘手,但是发展到慢性扁桃体肿大就很难消,我治过很多,想来想去用过一些方法,没什么效果,直到后来加用了三甲散、仙方活命饮的药物进去,效果才显现出来。前不久,我刚治了一个11岁小孩,吃了二个月,消了一半,就是用这个思路。

在临床上,我碰到了很多家长不治这个肿大,因为小孩子不能坚持。但是不治会出现很多问题。

首先,小儿易寒易热、易虚易实,非常容易外感诱发急性扁桃体炎而高烧。对于不愿意治疗的,我会预防。一般用“银翘马勃散”打成散剂在家里预防,如果孩子扁桃体红肿,吃个两三天不红了(每天早上服3-5克),是暂时去掉湿热不会发烧了。

我的一个熟人说小孩子不愿吃药,就用银翘马勃散预防,从前年开始看的,去年一年下来基本不发,以前一两个星期就要发作一次,去年的时候一有风吹草动,就给银翘马勃散就很少发了。因为急性还是感受表邪,一个湿热,因为红肿就是阳。

但是慢性扁桃体炎不红但肿痛,是阴邪,就不用银翘马勃散合半夏厚朴汤了,我反而用上焦宣痹汤合半夏厚朴汤,银翘马勃散与上焦宣痹汤还是有区别的。

我治疗小儿扁桃体肿大,就这一个思路,所有的方法都在方子上加加减减变化。如偏热一点用药就凉一点,就是这几个方子来变化的。但因为这个治疗比较棘手,有的有效果,有的效果也不是很好。

腺样体肿大与扁桃体肿大犹如兄弟姐妹,常相互伴有。腺样体肿大常见表现:鼻子塞或不通、睡觉打呼噜、嗅觉不灵敏、注意力不集中、容易感冒,它就是上焦肺的问题。门诊上的家长常因为孩子睡觉打呼噜、经常感冒而来就诊,而且认为孩子体质比较差,就拼命地补。其实这样是不对的,大夫应该告知家长,长期下去会导致湿热焦灼。

治疗腺样体肥大,我用麻杏苡甘汤加上葛根芩连汤,有时候还加上苍耳子散再加上刺猬皮、石见穿;特别严重的加穿山甲。

用麻杏苡甘汤的思路:《金匮要略》:“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。”尤在泾的《金匮要略心典》认为:寒湿在上,则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者,湿上甚也,发热、面黄、烦、喘者,阳上郁也(他认为寒湿导致了鼻塞)。

我认为不止是这样,只要肺气被郁(热、寒、湿、痰、瘀)都可能导致鼻塞。《金匮要略》:“病者一身尽疼,发热日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”尤在泾说此亦散寒除湿之法。根据条文的鼻塞,所以我认为麻杏苡甘汤可以治疗小孩子的鼻炎跟腺样体肿大。

腺样体肥大病机大都是寒、湿、痰、热、瘀兼夹,所以我合上了葛根芩连汤。伍炳彩先生认为治疗阳明表证,只要前额痛,不管是鼻炎还是其他毛病,都可以考虑葛根芩连汤。他是根据《灵枢经·经脉》:“胃足阳明之脉,起於鼻之交頞中,旁纳太阳之脉……”

龙胆泻肝汤合上苍耳子散是干祖望先生治疗鼻炎的经验,寒温并用,他解释为前者求其效,后者图治其本。同样我就用葛根芩连汤合苍耳子散,也是寒热并用,这样宣透的力量明显加强,这也是学了干祖望先生的组方意思。加石见穿、刺猬皮(苏州某医生治疗腺样体肥大病人基本方:红花、甘草、石见穿、刺猬皮、苍耳子、党参、生地、当归、黄芪、三菱、莪术、苍术),这个方子攻补兼施,临床上取其这两味药的通透之性,如果是长期服药,我就稍微用点补药,因小儿是少阳,有生发之机,不可用过多的补药,驱邪为主(顺气、化湿等)。

石见穿,《金匮》里泽漆汤的紫参就是石见穿,刘炳凡老先生也这样认为。它有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛、化痰散结作用,该药切合腺样体肿大的病机。刺猬皮是气分药,虽有活血作用但理气更强,合上穿山甲就走气分跟血分,不错的组合。

急性扁桃体炎也属于喉痹,一定要解表,很多治喉病的大家,认为都不要妄发汗,一定要小心,特别是大便秘结的。

我认为治疗扁桃体炎一定要泻下,让他大便通畅。这是一个治疗原则。

我治疗上有4个思路:

1、小柴胡汤合升降散效果不错(大黄量最大,但僵蚕是主药),合上小柴胡汤,临床上小孩子偏少阳体质偏多。

2、如果舌苔腻,湿热偏重的,我用甘露消毒丹合升降散也有一定的效果。

3、养阴清肺汤,体质偏阴虚,舌质红又有阴虚的症状,甚至可以作为1与2思路的一个善后的方子,当然也能用于急性期。

4、偏虚寒包火,外感风寒体内又有郁热,范文虎的家方(大黄附子汤加玄明粉、半夏、甘草)效果也不错。有的时候也用半夏散加干姜,因为临证时他完全没有热象。治疗小儿急性扁桃体炎 一定要大便通畅,而且还要观察颜色。有的小儿大便颜色:黑的、酱色的,还要让其继续通便,直到颜色为黄色为主,这个病才算好。

治疗这两个病,一定要宣肺气,因为肺主治节,肺主一身之气,宣畅了肺气,才会气行、湿化、热散、痰消,它也能散寒。

问答

1、用刺猬皮的剂量怎样?例如10岁的孩子?

答:穿山甲一般打粉用3克,刺猬皮,如果5岁用5克,超过8岁用10克。腺样体肥大临床上很多是以鼻炎来就诊,发现特别是桂枝体质,用荆防柴桂汤合上苍耳子散,鼻炎症状解决了或是发作频率减少了,效果也不错。如果是实证就用麻杏苡甘汤合葛根芩连汤合苍耳子加刺猬皮、石见穿。

外邪去之八九到收尾阶段,我常用补脾胃的方法:六君子汤合上张锡纯资生汤,或者服用资生丸。扁桃体肿大、腺样体肥大不管活血化瘀、祛痰湿的方法,一定要宣肺让其气机宣畅:麻杏苡甘汤、上焦宣痹汤。

2、用药剂量有无特别之处,一般服用周期多久?

答:剂量无特别,药虽偏多,但用量较轻,5岁以下:2-3克、5岁到8岁:5-6克、 8岁-10岁:10克。用量不大,但是药味偏多。我们用经方对药味多比较排斥,其实不一定是这么回事;药物多有药物多的好处,好多在我这没看好的,在别的地方看好,药物都比较多,但是人家确确实实看好了。所以我也在反思。

比如:李东垣的方子药物也比较多,伍炳彩先生也有方子用了50多味药,但是他用的不是煎剂,是粉剂。 对于病机复杂的,药物确实要多一点,效果好。前提是切合病机,不能什么药都往上加,用药是要有法度的。一般周期的话:吃三个月,尽量去复查。但太多孩子父母不愿复查,查腺样体肥大比较痛苦。

3、用上焦宣痹汤,会注重舌苔么?还是针对调肺气、针对病而已?

答:用上焦宣痹汤就是针对病,我就认为这个病要宣肺气,对于舌苔厚腻,舌质红的也用。其实,有时候看病看多了考虑专病专方,可能思维有固化了吧。赵锡武老先生也强调专病专方的作用,陈瑞春先生也是对于每个病都有几个招式。

4、你治疗这个病的方子用于这些孩子,但他们体质上肯定有差异,所以,你一般是考虑以上专病专方?还是会再加入其他来弥补孩子体质上的一些问题?

答:其实我是分体质的,一般偏热的(麻杏苡甘汤、葛根芩连汤、苍耳子散加刺猬皮石见穿),偏寒一点的(荆防柴桂汤合苍耳子散)。但是我也不完全是都用麻杏苡甘汤,其实是只治寒湿的。如果舌苔不腻,舌质红的,我就用麻杏石甘汤来合;如果扁桃体肿大,舌质红舌苔腻我就用银翘马勃散,这三个方子还是有鉴别点的。

5、有没有碰到虚性的阳和汤类的扁桃体肿大?

答:干老善于用阳和汤治疗阳虚寒凝的扁桃体肿大。我个人遇到单纯这种情况的不多,我认为这个病的病机太复杂了,一定多个合方从多个切入点入手。比如我上述的经验方加上桂枝,就有通阳散寒的作用。

6、升降散,临床实际用的是川姜黄还是片姜黄?