李士懋出诊 国医大师李士懋脉诊三纲鼎立说
古人云:"先议病,后议药",强调明确诊断的重要性。国医大师李士懋认为,治病不效主要原因是辨证不清,要想辨证清楚准确,就必须提高四诊水平,而提高四诊水平的关键,则是提高脉诊的水平。因此,他在仲景"平脉辨证"和其他脉学大家思想的启悟下,写出了《脉学心悟》和《濒湖脉学解索》两本脉学专著,创立了以脉诊为核心的辨证论治体系,即脉诊辨证大纲说、虚实脉诊大纲说和气血脉理大纲说,笔者将其总结为"脉诊三纲鼎立说"。
脉诊辨证大纲说
李士懋认为,脉诊为辨证的核心和大纲,中医治疗所有疾病都需要先诊脉,把诊脉作为诊断病证的入手点和切入点,然后结合其他三诊加以补充,从而明确病因病机,进而选方用药。
正如其在专著《脉学心悟》中所说:"望、闻、问、切四诊只是诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列……若论四诊的重要性,当以脉诊为先。"又如,"脉诊在疾病的诊断过程中起着决定性的作用,若用数字来估量,大约可占50%~90%。
""临床凡见到虚脉,肯定是正气虚衰无疑,至于究竟为阳虚、气虚,抑或为阴虚、血虚,则要结合兼脉以及神、色、舌、症等综合判断""至于判断属何脏何腑的病变,要结合该脏腑及其经络所表现的症状,综合分析判断。
如寸数咳嗽,寸数为上焦有热,上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头,尚不能单凭脉以断。察知病人咳嗽,咳嗽乃肺的症状,结合寸数,可断为肺热;若同为寸数,出现心烦不寐的症状,则可断为心经有热"。
虚实脉诊大纲说
虚实为脉诊的核心和大纲。在切脉的时候,首先要认真地体会脉象沉取是有力还是无力,明确该脉是虚脉还是实脉,即明确该证是实证还是虚证。在此基础上,再结合浮、沉、迟、数、滑、涩、大、小、长、短等脉象加以详细分析病证的表里寒热、病性病位及预后转归。
李士懋说:"脉的虚实,当以沉侯有力无力为辨。因沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。""沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种,皆当以虚实为纲,何其明快。"
张景岳曾说:"欲察虚实,无逾脉息""虚实之要,莫逃乎脉。"千病万病,不外虚实,千法万法,无逾补泻。一个中医,临证若能辨清虚实,则诚为上工。因此,从"虚实为诊脉之大纲"为出发点来统领纷繁复杂之脉象,可谓纲举目张。
气血脉理大纲说
气血是脉象形成的核心和大纲。从气血出发去分析脉象产生和变化的原理,可不为纷繁复杂的脉象所迷惑,从而执简驭繁地掌握脉诊。
李士懋说:"脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云:‘脉乃气血之体,气血乃脉之用也。’所有脉象的变化,也都是气血变化的反映。""气血是打开脉学迷宫的钥匙,倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,画地为牢,死于句下。"
笔者在跟随李士懋老师随诊临证的十几年中,见他处理每个病证都是以脉为先,把脉诊作为辨证论治的切入点,把脉之沉取有力无力作为实证和虚证的诊断根据,从气血出发去分析纷繁脉象产生的根源,无不遵循"脉诊三纲鼎立说"。对于那些症状很少缺少足够辨证依据、或症状特多令人无从着手、以及危重病人或神识昏迷的患者,"脉诊三纲鼎立说"的意义显得更加重要,故与诸同道分享。
