祝味菊经典医案 曾庆明教授经典医案之郁证验案
1、辨证求个大方向:如何治疗焦虑、忧郁症,是一个临床医生常会面临的问题。恩师主要从以下方面考虑:以心烦易怒、口渴便干为主的,柴胡加龙骨牡蛎汤是基础效方;以忧愁喜思为主的,逍遥三合(逍遥散 百地地黄汤 甘麦大枣汤)方为应证底方;而以心烦骂詈明显属肝胆心火夹痰者,生铁落饮合温胆汤合蒙石滚石汤加减;以怕冷神疲惊悲忧虑为主者,桂枝加龙牡汤合四逆汤合妙香散化裁……但有些病并非如此典型和简单,不仅两者可以兼夹,而且还有其他常见的病机和可选之方。
本案即是其一。
绕开肝郁、痰气、瘀血之类的框框,本案患者神情思郁,口苦咽干,属少阳枢机不利,胆火上炎无疑;大便易稀,属太阴脾虚确切;少阳火气有余,太阴阳气不足,乃柴胡桂枝干姜汤证;而神疲乏力,精力不继,乃太阴清气不足,故选加妙香散;长期工作压力大,性格天性忧抑内向,加之咽中有异物感,此少阴心与少阳胆气不足夹着痰气,故又选安神定志汤。如此诸方相加,一方对一证,三方应整体,方方优势互补,互为治疗前提,故首诊即收显效。
辨证入细与辨个大方向这是个战术问题,有些证要辨得丝入扣,如头所以晕,心所以烦,苔所以白,脉所以弦之类。但当各种症辨得相乎矛盾,或症状太多太繁时,一脉一症都得细辨细析,恐怕症、证、机之间不仅难以一理相贯,客观上许多慢性疾病难以做到,这时需要或各个击破,分个主次;或求个大方向,不细辨,不纠缠,本案即属后者。
2、诸方合用,求得效果互加、副作用互抵:柴胡桂枝干姜汤原方治疗属少阳枢机不利,兼太阴脾虚和津凝津亏之证,但顾不上太阴脾气不足,故妙香散逮之;妙香散补益少阴心与太阴脾气,兼益心智,但益心智、安心养与疏少枢不足,故柴胡桂枝汤逮之;此案夜寐不宁,梦中惊跳怵惕,加之性格内向,乃又有心气不足,夹痰扰神之机,此又非柴胡桂枝干姜汤和妙香散合方所能为功,故再合安神定志汤,以益心气涤心痰,因柴胡桂枝干姜汤已有牡蛎之重镇安神,加之虑及朱砂之副作用,故用琥珀以宁心安神,此效果互加也。
焦虑多郁,补气过多虑其更增气郁,然柴胡桂枝干姜汤有疏胆流气之药;气虚之机明显,柴胡配黄芩和少阳是其长,泄太阴是其知,妙香散之人参、黄芪、山药恰可补其短,此副作用互抵也。
如何从类方中选方,在辨证和经验用方的基础上,既要考虑其长又要考虑其短,既要考虑到方之大同还要考虑方之微异,既要考虑到其正向作用,还要考虑到副性作用;既要考虑到单方更要考虑到合方,用方之巧体现了用方者理论水平、经验丰乏和水平的高下。
3、方药分析
(1)安神定志丸:《杂病源源犀烛》方,由远志、石菖蒲、茯神、茯苓、朱砂、龙齿、党参组成。主要用于治疗心悸、怔忡(病人自觉心中悸动、惊惕不安,甚则不能自主)、失眠、烦躁、惊狂等病证。恩师认为其用方要领是因有所惊恐而失眠,因白天有所惊畏而夜间梦中惊怵;其所以惊一是因事而惊,更多的是性格内向,素体心气不足夹痰夹瘀,而处事胆怯,遇事易惊善恐。
对于性格内向者,一旦工作、情感、经济遇上压力时,久则极易表现为惊忧恐怯,随之而来的是遇事犹豫不决、胆小怕事、心悸怔忡、失眠恶梦等。
因此胆怯是其本质特征,本案虽后来睡眠正常,心悸不明显,但每次都是胆怯首先发难,所以安神定志丸是不可挪移的基础用方。本方党参、茯苓益心气;石菖蒲、远志益心智兼化心痰;龙齿、朱砂镇心神。
组方简练、针对性强,于本案十分合拍。其菖蒲与远志之用尤须加意,其用有三:一是安神益智,《神农本草经》称其能“补不足,除邪气,利九窍,益智慧,耳目聪明,不忘,强志,倍力”,当用于心虚夹痰之胆怯善忘、心悸失眠,不是补药胜过补药;二是化痰开窍,不仅能化肺中有形之痰,而且能化心窍无形之痰,痰化则睡善智增、悸定怯去,如《千金方》的开心散(人参、茯苓、石菖蒲、远志),《证治准绳》的不忘散(开心散再加茯神),《干金》卷十四的孔圣枕中方(龟甲、龙骨、远志、石菖蒲各等分,皆取此功。
三是其本身就有治疗癫痫惊狂、惊悸失眠之功,因其味辛通利,利心窍,逐痰涎也。
(2)妙香散:《太平惠民和剂局方》卷五方,由麝香(别研)3克 木香(煨)75克 山药(姜汁炙) 茯神(去皮、木) 茯苓(去皮,不焙) 黄耆 远志(去心,炒)各30克 人参 桔梗 甘草(炙)各15克 辰砂(别研)9克组成。
原方有补心气宁心神,兼散肺滞、和肝脾作用,主治常梦遗、多惊悸、喜郁结。《医方集解》对此方的方解理论到位,也切临床:“此手足少阴药也。心,君火也,君火一动,相火随之,相火寄于肝胆,肾之阴虚,则精不藏,肝之阳强,则气不固,故精脱而成梦矣。
山药益阴清热,兼能涩精,故以为君;人参、黄耆所以固其气;远志、二茯所以宁其神,神宁气固,则精自守其位矣,且二茯下行利水,又以泄肾中之邪火也;桔梗清肺散滞;木香疏肝和脾;丹砂镇心安神;麝香通窍解郁,二药又能辟邪,亦所以治其邪感也;加甘草者,用于交和于中也。
是方不用固涩之剂,但安神正气,使精与神气相依而自固矣。以安神利气,故亦治惊悸郁结”。对照本案,最关键的是“以安神利气,故亦治惊悸郁结”,即本方是不可多得的通过补益心、肺、脾、肾四脏之气以宁心神,稍加宣畅肝肺之药,能治遗精,也能治惊悸郁结,而所谓的“惊悸郁结”恰是焦虑、抑郁患者属气虚的常用效方。
验之临床,此类患者之神疲乏力这一基础症状,气郁固然不少,但气虚也不少见,更多情况下是既有气郁也有气虚,因而柴芍、柴芩与参芪与参药常可结伴而行,各行其是,药力互补也。
4、从补入手治疗焦虑症
焦虑症又称为焦虑性神经症,以担忧和紧张情绪障碍为主,伴有植物神经系统症状和运动性不安为特征,与人们常说的“心烦”相类似,失眠多梦,坐卧不安等。焦虑证相当于中医的“郁证”,以心情抑郁、情绪不宁,胸胁满闷,胁肋胀痛,或易怒易哭 ,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
传统或多数认为:郁证的主要病机,顾名思义是气机郁滞,因而认为理气开郁、调畅病机、怡情易性是治疗郁病(含焦虑证)的基本原则;而具体病机又主与肝脾心三脏有关,包括肝气郁结而易忧怒,脾失健运而易思虑,心失所养而喜怒无常,因而逍遥散、加味逍遥散、柴胡疏肝散、归脾丸、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、血府逐瘀汤等,被视为相应的基本用方。
但郁证所以气郁则有因气滞之虚,也有因气虚之虚,为了解决其虚实病机问题,认为郁病初起病变以气滞实证为主,常兼血瘀、痰结、食滞、化火等,久则可由实转虚,随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同,而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变,然究其历代医家论述,治郁治虑多以实证夹虚为主,现代临床实践中不论久暂也多着眼于气滞血瘀夹痰之实,而少立足于气血阴阳夹滞之虚。
恩师实践发现,病机虚实不仅关乎久暂,更加关乎病变当时严重程度及其七情脆弱程度。
病重者、或性格过分内向、或受七情打击过大者,不论久暂虚证为主在所可能,而且可以是五脏阴阳气血之虚弱及其的相兼互现。补法是治疗郁证包括焦虑症的最重要的治法之一。 笔者常遇见的常见类型有一、心胆气虚,表现为心悸胆怯,善惊易恐,多疑善虑,精神恍惚,情绪不宁,坐卧不安,少寐多梦;舌质淡,苔薄白,脉数或虚弦等;常选《伤寒论》柴胡桂枝汤,或《太平惠民和剂局方》妙香散合《医学心悟》安神定志丸(夜苓、夜神、远志、党参、石菖蒲、龙齿、灵磁石、琥珀、炙甘草、炙黄芪)加减;二、心脾两虚,表现为心悸,善思多恐,失眠多梦,头晕,面色不华,倦怠乏力,食欲不振,便溏;舌质淡,苔薄白,脉细弱等 ,可《济生方》归脾汤(党参、自术、炙、当归黄芪、炙甘草、夜神、炙远志、酸枣仁、广木香、红
枣、生姜)合《金匮要略》甘麦大枣汤;三、阴虚内热,表现为多疑惊悸,少寐多梦,欲食不能食,欲卧不能卧,欲行不能行,口苦尿黄;舌红,少苔或无苔,脉细数等,宜选百合地黄汤《金匮要略》合三阴汤 或《摄生秘剖》天王补心丹,或《体仁汇编》柏子养心丸,或《备急千金要方》孔圣枕中丹加减;盗汗加五味子、煅牡蛎;闻声易惊者加朱砂冲服;四、阳虚火浮,表现为心悸胆怯,怕冷神乏,舌淡胖苔薄润,脉沉弱,可择《伤寒论》茯苓四逆汤合潜阳丹或《伤寒论》桂枝加龙骨牡蛎汤,肾脾阳气不足,当从少阴与太阴入手,还少丹合肾四味,均可相机择入。
五、阴阳气血肾脾心肝俱虚,多见于老年忧郁或久病重度郁证(焦虑症),往往要气血阴阳俱补,可在还少丹、大补元煎、地黄饮子、归脾丸,《证治准绳》秘方定颤汤,以有朱良春健脑散中出入,把郁证与年老年痴呆合并起来考虑,而且宜先汤后丸,缓补缓和等。
这些不同的类型可以兼相互见,而且症则不论阴阳气血何虚何亏,都可根据气滞等兼夹邪实而相应地或合用安神定志丸以益气化痰、宁心安神;或合四逆以疏肝柔肝;或合温胆以清化痰热,或合柴胡加龙骨牡蛎汤,以和解少阳兼清泻阳、镇摄少阴;或合血府逐瘀,以疏肝活血……。
总之证有千变万化,方药有千方
万药,只要是以虚为主,总体选方用药总以补益为主,虚得其补,气滞气郁始得能疏能通,决不能囿于气滞气郁,而犯虚虚之戒。
5、辨证论治永远是以不变应万变的王道
兹以阳虚郁证(含焦虑)为例,前圣有明确的理论阐述,历代也有成功的案例。滋举其要,以资佐证:其一,从理论上说,《黄帝内经》说“重阴者癫”,癫尚且有属阴之证,况焦虑与抑郁症乎?《金匮要略》更是直接说“见于阴者,以阳法救之”,百合病尚且如此,焦虑症与抑郁症也不例外。
《黄帝内经》说“阳气者,精则养神”,张景岳说“天之大宝,只此一轮红日;人之大宝,只此一息真阳”;可以说,有阳气旺则精力沛,精神爽;气衰则神疲乏,精神困。
而阳气之本在肾阳,所以近贤恽铁樵指出“凡见不足,即是少阴”之论,其治辛温壮补少阴甚效。气郁可以焦虑神乏,阳虚更能焦虑神衰。其二,从前贤实践来看,桂枝甘草加龙骨牡蛎汤是治疗心肾阳虚惊恐郁结的基础方;桂枝加龙骨牡蛎汤原治“男子失精,女子梦交”;妙香散治惊悸郁结之失眠与梦遗;祝味菊创温潜法,移治抑郁焦虑引起的神经衰弱、惊悸怔忡,失眠多梦,汗多肢凉,属阴阳两虚而以阳虚为主者,药用附子5g白芍9g云苓9g煅牡蛎18g磁石12g生白术9g山萸肉6g浮小麦9g细辛1.
8g淡干姜2.4g甘草3g肉豆蔻5g,屡建奇功;对于一般的焦虑或抑郁症,祝氏基本方为 附子9g肉桂6g干姜9g巴戟天9g仙灵脾9g仙茅9g川椒9g党参9g黄芪9g熟地15g龟甲15g甘草9g,30剂为一疗程,不用西药。
且不主张附子先煎,认为去其麻口感后,效果衰减;全方久煎1小时即可。李可老中医倡从肺脾肾三脏阳气虚弱治女性更年期或产后焦虑或抑郁症,如治某妇生女后悲怒交加,上有胸闷而喘、失眠;中有食少、气短神困;下有腰困,少腹胀憋明显;外有寒热、麻木、自汗,乃五脏交虚,虽病起于情志,但根上仍是产后虚弱,取升陷汤 来复汤 肾四味:生黄芪45g知母20g柴胡6g桔
梗6g红参10g山萸肉90g肾四味120g生龙牡各30g甘草10g:三剂。除脐下悸动不宁,失眠麻木外,余症基本消失;原方再加紫石英,磁石,当归,以固镇冲脉、养血和血,所有症状获临床痊愈。其三,从临床表现看,不论是精神疲乏,失眠多梦,还是面色苍郁,肢凉怕冷,自汗肢乏,舌淡脉弱等症候,都可以从阳气虚弱解释。
任何一种或一组症状,其四诊排列组合的不同,都可以从多种病机进行解释,而且收到同病异治的效果,这正是中医辨证论治的优势所在。气郁可以如此,血瘀、湿热、痰湿、痰热
、痰饮等也可以如此;肝脾心可以如此,脾肾也可以如此;阴血虚可以如此,阳气虚也可以如此。当辨证论治的“证”是阳气虚弱之时,就必须跳出气郁局限于肝脾心三脏的框框,大胆地启用温肾法。
