天津李丽华 天津眼科李丽华主任:视功能与硬性角膜接触镜

大家晚上好,我是天津眼科医院的李丽华,今天我想分享一下角膜接触镜技术人员提出的问题的一些解答。

我们先说第一个问题,有一些技术人员提问:双眼视功能异常的检测分析及对应方法,特别是针对集合功能不足是否影响塑形镜摘镜之后的视力。

我们先来了解一下集合不足分成3大类。第一类集合不足是一种单纯的集合不足只是在近距离阅读有一些症状,它不会影响调节的变化。这类不引起调节问题的集合不足,在早晨摘镜时,裸眼视力是不会受到影响的。

第二类集合不足会动用调节,比如说这类集合不足的融像功能不好,从而刺激调节,引起调节的超前。这样的患者由于他(她)是集合不足引起了调节的超前、调解不能放松的状态。早晨摘镜后患者会感觉视力下降,看东西模糊。给他(她)做验光时你会觉得要加一些近视度数,但实际上是由于集合不足引起的调节超前,并不是需要屈光矫正。

还有一种类型的集合不足是调节不足引起的集合不足,这类患者早晨摘镜不会有明显的模糊和视力下降,而经过一天的用眼,到下午、傍晚,他(她)会感觉裸眼视力下降,这类集合不足是假性的:是由于调节不足引起的集合不足。

所以你需要区分患者有没有异常的双眼视,他(她)是单纯的集合不足,还是由集合不足引起的调节超前,还是由调节不足引起的假性集合不足。这里影响早晨摘镜视力不好的是第二类:集合不足引起的调节超前。

我们来看第二个问题:视功能指标是否会因为配戴接触镜而改变,配戴角膜塑形镜后视功能会有哪些改变?

我们先说第一点,和配戴框架镜相比,配戴角膜接触镜的人在看近处时需要付出的调节量比戴框架镜的人要多,因为框架镜有镜眼距的影响。如果戴镜者调节能力很好,那么角膜接触镜没有影响;但如果自身调节不足,那么带角膜接触镜后,会出现近距离阅读的不适,类似于早老花的改变。

第二点,配戴塑形镜后视功能会有哪些改变?有很多小朋友(特别是近视发展快)选择塑形镜作为减缓近视发展的矫正手段。这一类患者有一些是由于眼轴问题,有一些是因为发育问题,还有一些是由于视功能异常。所以,并不是塑形镜之后引起视功能异常,而是在戴镜之前就会有视功能异常的存在。配戴塑形镜之后我们可能改变了他的角膜形态,但是他的调节不足、集合不足、特别是调节灵敏度异常是会持续存在的。

第三个问题,有人问:配戴塑形镜之前做视功能检查,如果发现了视功能检查结果不理想,是不是需要先做训练才能配戴眼镜?我觉得这个问题和我们配戴框架镜是相同的,有一些患者视功能很好,配戴框架镜没有任何问题,但有一些人因为视功能不好,配戴框架镜有一些抱怨:近距离阅读的问题、带上头晕。

我们就可以在患者戴镜同时训练,塑形镜也是一样,我们可以在配戴塑形镜之后去看有哪些视功能异常,因为配戴前和配戴后视功能会有一些改变。

第四个问题:调节功能训练是否可以作为塑形镜初戴者常规的训练。我个人觉得视觉训练是针对异常双眼视的人群,做视觉训练的目标主要是改善视功能的异常,如果没有异常,最好不要将它作为常规训练方案,因为我们担心有些小朋友会由于操作的不足反而引起调节超前、集合过度。

还有人问十岁以上弱视的患者,如果给他戴RGP做弱视训练应该注意哪些。传统的弱视训练应该是三部曲:屈光矫正;单眼遮盖;合适刺激。配戴RGP的训练方案和框架镜其实是一样的,同时我们需要加上新的三部曲:第一,从单眼调节训练练起,练到双眼调节等量同步;第二,同时视的训练;第三,双眼视训练:同时视,融像,跳跃性融像和立体视。

只有患者单眼视力好了,双眼调节等量同步了,没有抑制,有同时视,有正常的水平融像,有立体视,弱视才能被治疗。而且在整个戴镜的过程中,调节是随着年龄变化而变化的。全屈光矫正,经常配戴眼镜,其实对我们调节的干扰是最小的,而看近摘眼镜对调节的影响最大。

有技术人员问如何在验配前快速的做好排查?哪种视功能异常不影响接触镜验配?视功能训练在验配接触镜前效果好还是在这之后?其实我们首先要理解,配戴塑形镜的目标实际上视为了在黄斑上形成清晰地像,而且塑形镜有改善周边离焦的作用,但是它可能没有明确的对调节和集合的刺激,换一句话说,除了我们在验配塑形镜之前要进行常规的视功能检查之外,如果有视功能异常,应在验配塑形镜之后开始进行视功能训练。

一般来说视功能的基础检查有7项。

这是一张常规的视功能检查图,我们从中间看起,首先是Worth4点灯,然后是远近距离的水平隐斜视,AC/A,NRA,BCC,PRA。以上是最常规的视功能检查项。但是我们接触的配戴塑形镜的小朋友最小在8岁以上,有些8岁的孩子并不一定能配合你进行这7项视功能的检查,那有两项是必不可少的。第一,前置调节灵敏度检查,你可以用Flipper来判断是正困难还是负困难,正困难代表调节不能放松,负表示不能紧张。

我们还有技术人员问上次一个案例(上图):一个小朋友戴过一年的塑形镜了,在第二次换片时出现了这个问题。这个还是需要追溯到配戴塑形镜之前,有一种可能是在配戴塑形镜之前就有异常的双眼视,可能我们当时只注意他第一天摘镜后的矫正视力,忽略了视功能。而当时显示良好的矫正视力把视功能问题掩盖了。当然也可能是戴的过程中,比如在第二次换镜前,有一些模糊,再加上本身调节不足,引起了异常双眼视问题。

还有技术人员提问:患者配戴塑形镜后主诉看远看近都模糊,检查视力是1.0,地形图配适非常好,这是否存在视功能问题?配戴塑形镜也好,框架镜也好,如果患者主诉看远模糊,我们可能考虑屈光不正,但如果主诉看近模糊,那我们要高度怀疑是他的视功能出现问题。所以如果我们检查患者的视力没有问题,但他感觉模糊,那可能是调节、聚散的灵敏度问题,特别是看近模糊的主诉,非常建议做一个视功能检查。

还有人问有没有具体的视功能训练方案。一般来说,训练方案分成2大步,第一步通过一个详细的视功能检查看问题出在哪,第二步针对这个问题进行训练。上图的表格,我们首先去判断是哪类的集合问题,是不足?是过度?是灵敏度异常还是不能持久?中间这一列是存在的问题,从flipper检查看,第一个调节不足是负片通过困难,第二个调节过度是正片通过困难。 

上表是调节和集合异常的常规训练,我们先看前四个,前四个绿色是调节训练,需要经过4步。第一步,本体感受:你需要让患者自己能感受到自己在动用调节,能感觉到模糊或清晰,字放大了、缩小了,能够自己去控制。实现这一点最好的方法是镜片阅读和排序,这一点非常重要,它是基础。

本体感受训练可以说是所有调节训练的起点,是需要大家坚持的,很多人做调节训练都跨过这一步,直接进入快速调节训练的过程。训练之后,也许患者的灵敏度很好,可是症状改善不一定很明显,视力提高也不明显,就是因为忽略了最基础的第一步:让患者自己感受调节。

集合的训练应该从同时视训练开始,然后进入到平滑的训练,其实这一点是一个非常基础的训练。恢复训练也是很重要的,同时我们希望调节和集合能够串到一起,互相补偿。

有人问:如果视功能不好,塑形镜的配戴会影响视功能训练吗?在配戴角膜塑形镜之后如果视力比较好,并不会影响调节训练,因为每次在调节时都是需要看清楚,我们可以把速度先减慢,等到看清楚后再去转换训练方案,一般来说是不会影响的。因为塑形镜追求的也是摘镜后视觉功能良好,而不仅仅是单一的视力数值。

第十个问题:屈光参差较大的患者,塑形矫正后需要做哪些视功能检查和训练?我觉得,首先我们得判断屈光参差大的患者主导眼是哪只,训练中一定要先做主导眼训练,否则患者会有症状,其次在屈光参差比较大的患者中,如果单眼配戴塑形镜,还需要关注一下对侧眼,特别是视力是1.0的对侧眼,会有潜在的或是隐形的小远视存在,从而造成单眼的调节不足,这两个方面需要大家注意。 

这个问题是说塑形镜现在广受关注,如何让更多人知道其原理和有效性呢?我觉得需要大量的科普宣传。比如露晰得,他们有方法去宣传塑形镜的原理和有效性,包括一些验配医院会有家长直播间,家长讲堂,一些宣传手册。我觉得正面的宣传是非常重要的,因为如果我们不去做正面宣传,而患者从网上获取了一些破碎的的负面信息,这不利于推广和科普。

有人会问如何根据术前的视功能检查选择塑形镜还是RGP?我觉得不能按照视功能去选择塑形镜和RGP,而是要根据它们各自的适应症去选择。比如说超过了塑形镜的适用范围,6.50 D,而且近视进展比较快,我们只有去选择RGP。视功能训练只是去改善他的功能,并不能影响塑形镜和RGP的选择,我们需要按患者本身的适应症去选择。

第十三个问题就是视功能异常的孩子对塑形镜的验配有什么影响?刚才我们已经提到过了,具体来说就是调节力不足的孩子,因为他(她)的近处视力比较差,然后过矫的比较足,有可能这个孩子会出现早晨视力不好,而下午视力很好。

还有一些集合异常的孩子可能会出现两只眼睛不如单眼视力好,而集合不足、调节超前的孩子可能出现早上视力不好,或者说调节灵敏度异常的孩子低头写作业,再抬头看黑板会出现刚开始模糊,看一会就清楚了。这些问题在配戴框架镜中同样会出现的。

第十四题,配戴角膜塑形镜伴有视功能不良的患儿,调节不足怎么练,集合不足怎么练,融像怎么练?其实不管是塑形镜还是框架镜,视功能不良的患者都可以按照我们上面所说的四部曲进行调节:从本体感受到快速调节到特定调节到维持训练。而集合不足有非常明确的九周的训练方案:从建立生理性俯视,能够斗眼,会有自主性集合到平滑集合,跳跃性集合到立体视,这样一步一步练下去。

一般我们是建议大家家庭训练和训练室训练为主。在家训练我们会强调是去做项目,比如训练师安排了4-5个项目,每个做8分钟左右,例如说做翻转拍:单眼,单眼,双眼,8分钟,停下来。你可以去玩,吃饭。吃完饭,你可以再做一个聚散球,再做8分钟。然后睡觉前可以再做个红绿立体镜,这样每周一到周五都是在家练,周末就可以来训练室强化训练。

第十五题,有一个顾客左眼有一点点外斜视,聚散球训练半年了,现在想配戴塑形镜,镜片有一点偏位,是要继续做训练呢还是训练之后再戴。我觉得还是要看配适评估,如果患者真是外显斜了,最好还是练习到能够控制了再去配戴塑形镜能够更好,因为本身我们在睡眠时两眼就会往外上斜一点,是正常现象。训练一般会坚持25-30个棱镜度作为标准,超过30°建议手术。

眼位是影响塑形效果比较大的因素,如果患者眼位没有训练好,或者说带着明显的外隐斜,他(她)在看东西时必然会更多的动用调节和集合,可能你的塑形镜配适评估非常好,可第二天早上患者取镜仍然觉得模糊。

我们用了40分钟将上次讲的课程后,技术人员所反馈的15个问题和大家进行了交流沟通,我个人觉得视功能问题不仅仅体现在塑形镜验配,其实和框架镜验配是一样的,只是有的人呢明显有的人不明显,或者说有的人影响到摘镜视力,从而引起注意。

这些问题在我们验配中非常常见,过去我们配戴塑形镜早晨视力不好、下午视力不好、或者我们追加度数,往往可能认为是塑形镜验配的问题。所以借用这节课提醒大家:这些情况有些是验配问题,而更多的可能是视功能问题造成的。

非常感谢露晰得为大家提供了交流的平台,谢谢!