冯世纶经方临证实录 经方治疗内分泌失调 冯世纶临证实录(十六)
□ 高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
王某,女,47岁。2010年4月21日初诊。
近2月来面部起斑,左侧乳房胀痛不舒,周身酸困乏力,脘腹时有胀气。纳食尚可,大便偏稀,小便较频,口干不喜饮,双目干涩,睡眠尚可,无四逆。停经2年。舌苔白润,脉细。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸去泽泻加红花方证。
处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓12克,苍术12克,桂枝10克,桃仁10克,牡丹皮10克,红花12克。7剂,水煎服。
2010年4月28日二诊:乳房胀痛明显减轻(患者用“特明显”三字形容),胃脘无不适,尚有腹胀(患者说“胀气往下走”),周身仍困乏,腰部尤甚,口干不喜饮。舌苔白润,脉细。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合甘姜苓术汤加狗脊方证。
处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓10克,苍术12克,桂枝10克,泽泻12克,炮姜6克,狗脊15克。7剂,水煎服。
2010年5月5日三诊:周身轻松许多,精神明显好转,左乳已无不适,脘腹已无胀气,尿频已无,面色明显润泽,斑色变淡,腰酸、双下肢沉困乏力尚明显,口干不喜饮。舌苔白,脉细。辨六经属厥阴、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合甘姜苓术汤加红花方证。
处方:柴胡12克,天花粉12克,黄芩10克,生龙骨、生牡蛎各15克,桂枝10克,干姜6克,当归10克,白芍10克,川芎6克,苍术10克,泽泻10克,茯苓12克,炙甘草6克,红花10克。7剂,水煎服。
2010年5月12日四诊:面斑基本消退,腰无不适,双下肢尚沉困。舌苔白,脉沉细。上方干姜改为10克,苍术改为15克,泽泻改为18克,茯苓改为15克,去红花,加狗脊15克。7剂,水煎服。
药后无不适,停药。
体 会
内分泌失调并不是一个单一的疾病,临床见症也较复杂。本案患者女性,年届“七七”,月经闭止,面斑,乳胀,周身不适,当属“内分泌失调”无疑。中医对这类患者的诊治,多从肾虚、肝郁入手,补肾疏肝,和阴阳,调气血。冯世纶老师临证,直接从六经、方证入手,取用经方治疗,每取捷效。
对辨六经、辨方证的再思考
先辨六经所属,再辨具体方证,有是证,用是方,简捷明了,非常便于临证学习和使用。如见“脉浮,头项强痛而恶寒”,即可辨为太阳病。再审无汗、脉紧,即可辨为麻黄汤方证,处以麻黄汤治疗即可。如见“脉微细,但欲寐”,即可辨为少阴病。再审“反发热”,即可辨为麻黄附子细辛汤方证,处以麻黄附子细辛汤治疗即可。六经辨证原本应该是这样朴素、简单、易学,并没有太多高深的理论。
当然,上述仅仅是就六经辨证的入门而言。如果据此认为辨六经、辨方证极其容易,人人都可忝列仲景门墙、登堂入室的话,也是不对的。临证时,患者有单患某一经某一方证者,辨治较易。但更多的情况是,患者所患病证多经复合,且兼夹水饮、瘀滞等,所表现六经与方证极不典型。
此时,需医者依据各种征象斟酌权衡,或先辨六经再推导方证,或先辨方证再推导六经,或在可疑方证间权衡取舍,或取用方药试治以测六经、方证。书中皆言规矩,临证全在活法,这大概就与叶天士所言“治病当活泼泼地,如珠走盘耳”相去不远了。
如本案中,冯世纶老师在辨证时也反复推敲:二诊时,辨太阴病之甘姜苓术汤方证当无口干。而面斑、有瘀滞、见口干,常见阳明病之大黄 虫丸方证。结合其他见症权衡,辨为太阴病之甘姜苓术汤方证,用药后取得显效,反证辨证正确。
对本案辨证论治的梳理
本案时方每可取用逍遥散加减,也可有效,案中四逆散合当归芍药散实已含逍遥散在内。但用方思路不同,指导理论不同,所处方药及接方、转方也就大不相同。本案连续四诊,每诊皆有显效,服药28剂而收全功,确可体现经方之捷效。
本案六经、方证复合,辨证有一定难度。初诊腹胀、便稀,可辨为太阴病。周身酸困,面部起斑,考虑太阳病有瘀滞。口干、目涩、乳房胀痛,考虑有少阳病。三病同治,服药有效,反证辨证正确。二诊处方适当减少祛瘀之力,增加温运太阴之力。
三诊、四诊以腰酸、双下肢沉困乏力为明显,易辨为太阴病之甘姜苓术汤方证。但仍有口干,又非太阴病可解释。结合口干、脉细,辨为厥阴、太阴合病之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合甘姜苓术汤方证,尽管证据略显不足,但药后显效,反证六经、方证辨别无误。
