四妙散治疗痛风 四妙散加减治疗痛风

徐文华教授认为痛风性关节炎以脾肾不足为本,湿热痰浊为标。治法为清热祛湿,健脾益肾。针对不同兼夹病邪,配以活血、化痰、通络之法。

组成以自拟方“加味四妙丸”为基本方,综合治疗痛风性关节炎的方案。四妙丸出自《成方便读》,在朱丹溪“二妙散”的基础上变化而来。原方组成为川黄柏,薏苡米各八两,苍术,怀牛膝各四两。徐老师在其基础上形成加味四妙丸治疗痛风性关节炎的基本方,组成为: 土茯苓、苍术、黄柏、薏苡仁、泽泻、车前子、怀牛膝、白花蛇舌草、赤芍、玄胡、生甘草。

痛风性关节炎急性期常常湿热毒邪较盛,徐教授在基本方中重用土茯苓,其用量可达60g。现代药理研究表明,土茯苓有利尿,促进尿酸排泄,降低毛细血管通透性,抗炎止痛的作用。湿偏甚者重用薏苡仁,常在30 - 60g; 尿酸高的,加用忍冬藤、虎杖、萆薢。

对于寒湿型的加桂枝、制附子; 有痛风石的,在基本方的基础上加威灵仙、乌梢蛇、寻骨风; 顽痰甚者,加白芥子,用量常在20 - 50g; 对病久入络的加用全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙( 出现肝肾功能不全,则虫类药慎用) 。

缓解期,标本兼治,在基本方的基础上加女贞子、山茱萸、枸杞子、仙灵脾、墨旱莲; 对有肾功能损害,早期出现尿微量白蛋白升高或有蛋白尿的,加桑螵蛸、益智仁、金樱子、芡实; 对有镜下血尿甚至血尿者,加三七粉、琥珀、大蓟、小蓟; 对有肾结石或输尿管结石者,加石苇、金钱草、海金沙、鸡内金、滑石。

病案举例

张某,男,58 岁。初诊时间: 2014 年7 月6 日。因“多关节间断疼痛6 年余,加重2 周”就诊。患者6 年前诊断为“痛风性关节炎”,曾服用塞来昔布,苯溴马隆,未规律服药。诉右跖趾关节,右踝关节及双手近端指间关节,掌指关节疼痛间断发作,由于饮食不节,饮酒无度,2周前患者上述症状加重。

现症见: 右下肢大拇趾跖趾关节及右侧踝关节红肿,右跖趾关节处可触及3cm × 4cm 大小的硬块,腰部酸痛不适,四肢乏力,双下肢凹陷性浮肿。

头重如裹,偶有胸闷,睡眠欠佳,不易入睡,纳食可,大便溏,小便黄。舌质淡红,苔黄腻,脉弦滑。辅检: 血尿酸909μmol /L, ESR25mm/h, CRP30mg /L, Cr88umol /L, BUN5.

6mmol /L,尿微量白蛋白536mg /L。右下肢跖趾关节,踝关节X线示: 右踝关节及右下肢第1 跖趾关节相邻骨端多发性骨质破坏呈虫蚀样,关节周围不对称性较高密度软组织结节影。

肾脏彩超示: 双肾多发结石。诊断: ( 1) 痛风性关节炎伴痛风石形成;( 2) 双肾结石( 痰浊痹阻) 。治法: 清热利湿,化痰通络。处方:苍术15g,黄柏10g ,怀牛膝25g,薏苡仁40g,泽泻15g,车前子15g,乌梢蛇20g,威灵仙20g,寻骨风18g,桑螵蛸15g,益智仁18g,金钱草25g,海金沙15g,瞿麦15g,生甘草6g。

14 剂,水煎服,加水500mL 煎至200mL,日1 剂,分3 次服。嘱患者禁酒,禁食动物内脏,豆制品等高嘌呤饮食。

2014 年7 月20 日复诊。患者关节肿痛明显减轻,右侧跖趾关节可触及1cm × 2cm 大小的硬结。乏力较前好转,双下肢稍浮肿,腰部仍有不适感,大便溏薄,小便黄少。查血尿酸625μmol /L,尿微量白蛋白235mg /L。

舌质暗红,有瘀点,苔黄腻,脉滑涩。追问患者,患者服药期间偶有饮酒,未控制饮食。结合患者的舌象辨为痰瘀互阻,治宜“清热利湿,活血通络”为法。拟方如下:苍术15g,黄柏10g,怀牛膝30g,薏苡仁30g,泽泻15g,车前子10g,丹参20g,赤芍20g,鸡血藤30g,桑螵蛸15g,益智仁18g,金钱草25g,海金沙15g 瞿麦20g,滑石15g,生甘草6g。

上方7 剂,水煎服,加水500mL 煎至200mL,日1 剂,分3 次服。嘱患者禁酒,控制高嘌呤饮食。

2014 年7 月27 日复诊。患者关节肿痛消失,右侧跖趾关节处无明显硬结。诉小便时排出大量细小颗粒状结石,腰部不适感消失,双下肢无明显水肿。查血尿酸302μmol /L,尿微量白蛋白185mg /L。双肾及输尿管彩超示: 双肾结石消失,未见占位性病变。嘱患者控制饮食,养成良好的生活习惯,平时可熬莲子粥服用,用山楂,决明子泡水代茶饮。

4 讨论

痛风性关节炎临床虽表现为多种证型,但以湿热痹阻型最为多见。徐文华教授运用四妙丸加味治疗痛风性关节炎有其独到之处。如喜用土茯苓解毒除湿,善用乌梢蛇、寻骨风、威灵仙等消除痛风石。徐老师在内服方的基础上,对红肿热痛较甚的外用金黄膏,对瘀血较重的用活血消瘀膏。

徐师善用藤类药和出类药,常用鸡血藤、忍冬藤、海风藤、络石藤等,痛风性关节炎发展到后期,徐教授常用全蝎、蜈蚣、白僵蚕、地龙等搜风、通络、止痛。( 肝肾功能不全者慎用) 。

同时徐师非常重视中西医结合治疗,对急性痛风性关节炎患者,疼痛较甚者,也可短暂运用非甾体抗炎药,如洛索洛芬等,同时外敷扶他林膏剂缓解热痛; 炎性反应明显者,可予以抗生素治疗。缓解期则运用选用别嘌呤醇,碳酸氢钠( 碱化尿液) 等药抑制尿酸生成。徐教授嘱患者宜清淡饮食,推荐用山楂,决明子,莲子泡水代茶饮,减轻体重,预防高尿酸血症的出现。