刘渡舟治肝 刘渡舟教授治肝十法
刘渡舟教授从事中医教学医疗和科研工作六十余年,临床经验丰富,学术理论精湛,擅长仲景之学兼博百家之言,特别对肝病的治疗颇有独到之处,通过临床实践创立了治肝大法,余将从师所闻所见之一得归纳整理如下,以飨同道。
1疏肝理气解郁法
肝属木,喜条达而恶抑郁,其气温和,有象春天生、升的特点,在生理情况下起着生生不息化生无穷的作用,凡人体之升降出入三焦营卫气血的运行,必借肝之疏泄才能条达。《素问、脏气法时论》曰“肝欲散”。《素问、五常政大论》又曰:“土疏泄,答气达,”意即六腑的疏通排泄取决于肝。
肝又为厥阴之脏,主藏血禀木气而生,且与少阳胆相表里,内寄相火,故谓“体阴而用阳”。鉴于肝脏的这些生理特点,刘老认为:肝病虽繁,但不外气分证与血分证两大类型,多见者为气分病。
在气分病中尤以大热症独多,特别在病发初期,总以两胁苦满,口苦咽干,神情默默等症为主,治疗以疏肝理气解郁为治,方用“小柴胡汤”加减。柴胡、黄芩为本方之主药,一则苦平清解少阳之经,一则苦寒善清少阳之府,两药合用则能清解少阳经府之邪热,故非石膏,知母等苦寒之品所比。
而且刘老用此方最大的特点就是重用柴胡。刘老认为柴胡不但能清解少阳之浊热,而且还能治肠中结气,有推陈致新之用,正如《神农本草经》所载:“柴胡,味苦平、主心腹、去肠胃中结气,饮食积聚、寒热邪气,推陈致新……。
”肝病初期,每因气郁而致府气不通,大便秘结,正是由于柴胡能够疏泄少阳调畅三焦,气机旋转得畅,则升降开合之枢纽归于正常,故《伤寒论》第230条曰:“上焦得通、津液得下,胃气因和。
”如曾治一患者阵xx,女,两胁疼痛,腹部胀满半年,且心烦喜失眠,口苦,大便数曰一行,切其脉见弦,舌淡红苔薄黄,辨为少阳气郁之证,处方:柴胡12克、黄芩10克、半夏10克、生姜三片、党参6克、炙甘草6克、大枣七枚。自述服上方四剂大便通,胁疼腹胀减,六剂尽诸症若失。
2清热解毒利湿法
肝病气郁者多见。但“气有余便是火”肝气久郁化火,湿热久滞生毒每可成为湿热毒邪蕴结于肝胆。由于肝有热毒故除见两胁作痛、食少纳呆外,每有口苦心烦、小便短赤不利,又因湿热秽浊之邪败胃,而见恶心呕吐,恶闻食臭,肢体疲倦,舌红苔厚腻等。
结合临床观之,此类型病人往往GPT增高,麝浊麝紊异常或奥抗阳性,用清热解毒利湿之法,刘老自拟柴胡解毒汤,即柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、炙甘草,方中以柴胡黄芩为君,一则清经中之热,一则解腑中之毒,共奏清肝解郁,重用茵陈清热利湿退黄,凤尾草清热解毒更有凉血三用,土茯苓,草河车清热解毒利湿,而且土茯苓甘淡利尿,故清解之中又有利湿之用。
诸药苦寒,恐有败胃之虞,故酌加炙甘草,取仲景柴胡剂中甘调护胃之法也。
如果服用上药热毒之症仍不除或临床化验指标仍高,且面也黑或垢秽不去,刘老谓此必是因热毒蕴结过深,湿热互结不解,故在上方中加入寒水石、生石膏、滑石、银花、竹叶,取刘河间桂苓甘露饮之意,
以加强清热解毒之功,称为三石柴胡解毒汤。
近年来,刘老运用上法,一方面加强清热解毒之功,另取双花竹叶轻清宜透导热下行之用,每获奇效。特别是对奥抗阳性,转氨酶久治不降者其效更佳。如74年刘老在x地带学生实习,当地流行肝炎,刘老普用此方而获奇效。
3疏肝解郁通下法
《内经》曰“少阳主枢”枢者,犹户之旋枢。刘老认为少阳不但为表里之枢,而且也是阴阳气血之枢。因此少阳邪气不解,并入阳明而从燥化,必然在见有胁痛烦燥等少阳之时兼见大便秘结,心下满痛,舌苔黄腻,脉弦而有力等阳明燥热之证。
治疗当清热解郁通便,方用大柴胡汤加减。方中大黄一般用量3一4克,本证虽为气分病证,但因阳明为多气多血,气热必兼血热,故方中加茵陈凤尾草,辅以解毒凉血之用。刘老认为大柴胡汤证和柴胡解毒汤证,虽均为肝病气分热毒之证,但柴胡解毒汤证为肝胆湿热毒盛,故以小便不利作为辨证之眼目,而本方则是少阳热毒兼及阳明而燥化,故以大便秘结作为辨证的关键。
足少阳三焦为三焦之别使,有行气治水之用。柴胡汤证因少阳三焦气机不利,津液不通,每见大便秘结不下,治疗以和解少阳,使胃之得和、津液得下,其便自通。大柴胡汤证之大例不通,乃是因少阳病邪兼及于阳明。有从热化燥之机转,治疗当兼通阳明之燥热,故无大黄不足以推陈致新。
4疏肝温肝止利法
肝病属热毒湿盛者故多,但属肝郁中寒下利者亦非鲜见,脾主湿,胃主燥少阳邪气不解,既可从阳明而燥化,又可从太阴而湿化。因脾居中州而属土,脾主运化,肝病影响到脾土,使脾失健运必兼见腹胀便溏,小便不利,或因气机不利而兼见口渴心烦,胁痛控背,手指发麻、舌淡苔白、脉弦而缓。
此为胆热脾寒,气化不利、津液不滋之证,治疗以疏肝温脾之法,方用柴胡桂枝干姜汤。本方实由小柴胡汤去人参、大枣、半夏、生姜加桂枝、干姜、牡蛎、天花粉而成,方中的柴胡黄芩清肝解郁,桂枝干姜温脾,牡砺天花粉养阴生津。
肝主藏血,体阴而用阳。大凡肝病,多因湿热毒邪蕴结不解最易耗伤肝阴,再加本方又增温燥之姜桂,必有耗竭阴血之弊,故刘老用本方每重用天花粉牡蛎,一则以制姜桂温燥之性,以杜竭阴之患,再则以花粉配桂枝通阳生津以利肝胆生发之机。
柴胡桂枝干姜汤与大柴胡汤互为发明,一兼治胃实,一兼治脾寒,足见少阳肝胆为病而影响中焦脾胃必有寒热虚实之不同,此乃仲景所谓“知肝传脾”之两端耳。
5清胆利湿退黄法
湿之与热,如油入面,难解难分,肝主疏泄,肝失疏泄最易使湿蕴热郁而成黄疸,使之一身面目悉黄,明如橘色,且伴身痒、心烦、口苦口干。愠愠欲吐,或体疲不支,胁痛不食,大便不畅,小便短赤,舌苔黄腻脉见滑数,治疗当清利肝胆湿热,方用茵陈蒿汤,方中柴胡黄芩疏肝清热,茵陈清热利湿主治黄疸,桅子清利三焦湿热;大黄泻热破滞,使湿热从小便而去。
当然黄疸一证湿热者为多,也有属寒湿者,如色黄晦暗,口不渴、舌淡、便溏腹胀者、刘老则主张用茵陈四逆汤。
6理气消胀除湿法
慢性肝病患者,多因肝失其疏泄,三焦气机不利而致腹胀,刘老常用行气理脾之法,方用厚朴、生姜、半夏、人参、甘草汤,但刘老在使用此方时,特别重视方中药物剂量的比例,刘老强调方中厚朴、半夏、生姜之用量,一定要大于人参、甘草一倍以上,所谓“三补七开之法,否则参草之量,大于厚朴、半夏,则变开剂为补剂,因参草甘缓之性非但不能取效,反易增其腹胀之病势。
此方如果运用得当,其效如桴鼓。84年,刘老曾在北京会诊一肝病患者,主诉腹胀特甚,苦不可耐,诸医尽投补肝养肝之品,无效。刘老投本方加减,服三剂知,六剂尽其胀消。
7养阳通络揉肝法
在论述温热病时叶天士提出:“初病为气结在经,久则血伤八络,新病在经、在气,久病在络、在血。”肝胆湿热,久郁化火、必伤阴血、其病便由气分转入血分,使经脉血行不畅或凝滞。其主要见症:肝脾肿大疼痛,腹部胀满不适,五心烦热或低烧不退,口咽干燥,舌红少苔边有瘀斑,脉见弦细无力,治疗当滋阴软坚,活血化癣,刘老自拟柴胡鳌甲汤。
柴胡4克,鳌甲30克、牡砺30克、沙参10克、麦冬10克、玉竹10克、生地10克、白芍12克、丹皮10克、红花10克、茜草10克.本方以鳌甲牡蛎养阴软坚,沙参、麦冬以滋津液,柴胡引药入肝。另外,在大队养阳药中加柴胡行气之品,一则防其滋腻,再则不致有冰伏之虞。
此证在临床多属肝炎晚期。已成肝硬化之证,因此临床化验肝功能多有白、球蛋白之比值颠倒或麝浊麝紊高。从中医辨证着眼,则为虚实挟杂、寒热互见,补虚则碍邪,祛邪又恐伤正,因此病情比较复杂难治。刘老认为尽管如此,但只要患者密切配合,特别是要做到慎养仍有挽救的希望。
如曾治一患者xxx,女,49岁,慢性肝炎多年,9月6日求刘老就诊时患者腹胀如鼓,形瘦不支,面色黑,说话声音嘶哑,纳差,两胁隐隐作痛,舌红苔薄白而水滑沉弦,西医诊断为肝硬化腹水,刘老诊为气滞水阻兼肝阴不足之证,遂处茯苓导水汤。
服六剂后小便增多,腹胀减,且言能出声;服十二剂腹水基本消失,但五心烦热,舌红口千等阴虚之形毕露,继投柴胡鳌甲汤三十余剂,诸证悉除。
又诊一患者吴思明,肝炎三年,86年9月19月就诊,当时化验肝功GPT:600单位,TTT( ),TFT9位,奥抗1:256,自觉肝区疼痛,身倦乏力,精神欠佳,五心烦热,口渴舌红、脉弦细。刘老辨为肝阴虚而失其柔和之证,处方柴胡鳌甲汤加茵陈12克、凤尾草12克、知母6克、黄柏6克、共服十余剂后化验TTT(一),GPT70,TFT4,奥抗降至1:128,肝区疼痛已消,纳增精神转佳,随又以此法加减调治数剂而愈。
肝主藏血,肝阴虚,阴虚则火盛,火盛迫血妄行,常见鼻衄、牙衄等口鼻出血之症,这种情况,刘老主张在上方中去红花、茜草,加白茅根、三七粉,如果衄血严重者,可加玳瑁6克、生阿胶10克冲服。
其次肝阴虚的病人,因肝失柔和,三焦不利,常见小便不利、下肢浮肿,如果纯以养阴则有碍于水湿之邪的排出,单以利湿则又有伤阴之弊,这种复杂情况,刘老主张以养阴治其本,酌加桑叶、批把叶、玉米须等宣肺利尿治其标,如此养阴而不留邪,利尿而不伤阴,扶正驱邪标本兼顾,可谓双管齐下之法也。
8行气利尿消肿法
肝病晚期,由于肝失疏泄,水道不利,常致水湿内停而成腹水之证。刘老认为肝病腹水之证,有阳虚阴虚之别。若兼脾肾阳虚的水肿,常伴有形寒肢冷,腹胀便溏,舌淡脉微等症,治以温补脾肾,选用实脾饮或真武汤,此证如果治疗得法预后较好。如果兼有阴虚而水肿者,表现五心烦热,口干舌红,夜间盗汗等证,轻者治用柴胡鳌甲汤加桑叶,杷叶等以治本,重者用茯苓导水标本兼治。
9滋阴潜阳熄风法
肝病久而不愈,湿热蕴结成毒,毒热必伤阴血,肝卫虚则血脉失养,肝阴虚则肝阳不敛,阳亢化风而成肝风内动之证,症见头晕目眩,胁痛腹胀,耳鸣目涩,心烦少寐,甚则四肢麻木颤抖,舌红少苔,脉弦滑或洪大,治疗当滋阴潜阳平肝息风。
刘老自拟滋阴潜阳汤,处方石决明30克、珍珠母20克、生龙牡各15克、龟板10克、白芍10克、生地10克、丹皮10克、玄参10克、牛膝10克、坤草15克,此法治疗肝炎而兼有高血压者最为适宜。
10扶土固本抑木法
《伤寒论》100条曰:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤;不差者与小承气汤主之。”肝者干也,有干犯之意,肝在五行属木,最易克伐脾土,所以《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。
”刘老继承仲景这一学术思想,并兼取东垣脾胃观点。他认为,慢性肝病多犯脾胃,而脾胃受伤又为肝病久治不愈的一个重要原因。因此肝病及脾,脾病又可及肝,肝脾两脏互为影响。鉴于这种认识,在临床上凡见肝病而反复发作,且出现脾胃症状者,或伴体质虚弱者,刘老主张培土固本实脾抑木之法,常用小建中汤加减,每每获效。
体会:肝气、肝风、肝火,三者同出异名。其中侮脾乘胃,冲心犯肺,挟寒挟痰,本虚标实,种种不同,故肝病最杂而治法最广。
①综上所述,对于肝病的治疗历代医家都有论述,但由于肝病易寒易热易虚易实,而且肝本身又可犯心、犯肺、传脾乃肾,病情多而杂乱,故对于肝病的论治,终归没有章法可循,正如王旭高所曰:刘老综合古人的治法,结合他多年来临床实践,认为肝病论治虽杂,但大体可分为二类。
初病多为气分类,因肝之气机失调,主张用行气疏肝,清热解毒等法,肝病的初期、中期;久病则多为血分类,主张用养阴揉肝,利湿熄风等法,属肝病的中期或晚期。
如此以气血为纲,以病证为目,以纲代目,可谓执简驭繁,堪为治肝病之龟鉴,因而发展了中医对肝病的治疗,使肝病的治疗有绳墨可循。在应用中常常将上述几法灵活变通,比如湿热毒盛之气分证,如初露伤阴之兆者,用柴胡解毒汤加白芍、龟板、鳖甲等养阴之品,相反对于病情初人阴血分,虽然阴血已伤,但气分之湿毒未尽,故在柴胡鳖甲汤中加茵陈、凤尾草等清热解毒利湿之品。
另外,同一个肝病,在不同阶段表现出不同的症状,则用不同的方法治疗,所谓见是证用是药。
病变的机理有所不同,治疗之方法亦当各异。此治之所以贵得其宜也。亦即《素问、异法方宜改》所谓:“杂合以,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。”只有随机应变,才能各得其所宜,亦惟有通变之道,才能知治之大体。如此匠心巧用,非学养经验并富者,实不足以窥其堂奥。这就充分体现出刘老对肝病的治疗是突出了中医辨证论治的思想。
②以方立法注重脏腑经络,治肝病善用柴胡亦为刘老一大特征。刘老认为任何疾病的产生都离不开脏腑经络,因此以方立法必着眼于脏腑经络。曾有人认为柴胡有劫肝阴之弊,故肝病尽量少用或不用,而刘老根据肝主生,升的生湿,认为肝病多有疏泄不利之证,由于肝之疏泄不利而使邪无出路,并给其多年临床实践,主张肝病多用柴胡,同时柴胡入肝,因之有引经报使的作用,从十个大法中所使用的方剂,大部分都有柴胡,就连养阴揉肝法中的柴胡鳖甲汤,仍有柴胡,当然用量只有3一4克。
刘老认为,注重药物归经是选用每味药的专用,强调引经报使又是响导全方至治的效用。
以上是据刘老师历次对肝病讲述整理,由于本人随师时间短加之水平有限,未必能全部总结出刘老师治肝病的经验,但读者若能从中窥其一得,乃愚生之大幸。
