张锡纯治一切瘀 近代名医张锡纯的“益气活血法”深度剖析

摘要:本文从适应证、临床运用及遣方用药三方面对张锡纯《医学衷中参西录》中的益气活血法进行了探析。1.适应证多。可用于气血虚证、血瘀证、脾胃虚弱证、久病者等。2.运用广泛。治病近20种,如:脑贫血、虚劳、痹症、历节风、痿废、胁痛、疮疡、症瘕、少乳等病症。

3.用药灵活。对虚中挟实之证,以补气扶正为主,佐以活血;对血瘀兼气虚证,以活血化瘀为主,佐以补气。药物选择上,益气首推黄芪,其次择白术、党参、山药;活血药中,重用当归,喜用药对乳香与没药、三棱与莪术。

近代名医张锡纯,在中医学术上很有造诣,所著《医学衷中参西录》〔1〕(文中引文皆出于此)概为经验之总结。书中对益气活血法的论述颇多建树,为多种疾病的治疗开辟了新途径,至今仍有效地指导着临床。兹作如下探析。

适应证多,非独气虚血瘀

益气与活血,二法合一,补气而不壅中,攻伐而不伤正,破中有补,补中有行,正如张锡纯所云:“参、芪能补气,得三棱、莪术流通之,则补而不滞,而元气愈旺。元气既旺,愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕。”(《治女科方?理中汤》)此法为治气虚血瘀证之常法。

张氏认为气虚血瘀证之成因有二:一为气虚无力运血,而因虚致瘀;二为瘀血阻滞,既耗伤气血,又妨碍气血化生,而因瘀致虚。即张氏所谓:“有因劳瘵而成瘀血者,……有因瘀血而成劳瘵者。”(《治阴虚劳热方?十全育真汤》)基于此,张氏本着既病防变的治未病思想,将益气活血之法用于下列诸证。

气血虚证如脑贫血、身体软弱等证,张氏在补益气血之同时,常以化瘀之品为佐使。谓:“将有瘀者瘀可徐消,即无瘀者,亦可借其流通之力,以行补药之滞,而补药之力愈大也。”(《治阴虚劳热方?十全育真汤》)

血瘀证由于化瘀之品大多是耗气之剂,气为血帅,气旺则血畅,故对血瘀患者,即使无气虚征象,也在化瘀之时佐以补气。张氏“尝用三棱、莪术各三钱,治脏腑间一切症瘕积聚,恐其伤气,而以黄芪六钱佐之,服之数十剂,病去而气分不伤,且有愈服而愈觉强壮者。”(《治阴虚劳热方?十全育真汤》)

脾胃虚弱证如消瘰丸治瘰疠,“恐脾胃弱者,久服有碍,故用黄芪、三棱、莪术以开胃健脾,使脾胃强壮”。纳差之症,众医多以补脾、消导、苦寒等法治之,而用化瘀补气法开胃增食,实乃张氏首创,并指出:“无论何病,凡服药后饮食渐增者易治,饮食渐减者难治,三棱、莪术与参、术、芪诸药并用,大能开胃增食。”(《治阴虚劳热方?十全育真汤》)

久病者由于久病多虚多瘀,故张氏常在辨证用药同时,每加少许益气和活血之品,冀其“调和气血”、“运化药力”。

运用广泛,涉及内外妇科

张锡纯在《医学衷中参西录》中,有较多的自拟方和治验医案,为一生之经验结晶,其中运用益气活血法的占相当的比例,治病近20种,涉及内、外、妇科,范围已明显超越前人,试举例如下:

脑贫血“因胸中大气虚损,不能助血上升也。”症见身体软弱、肢体不遂,或头重目眩,或神昏健忘,方用加味补血汤(黄氏、当归、丹参、乳香、没药等),以补气为主,养血为辅,而以通络之药为使。

虚劳张氏认为“虚劳者必血痹,而血痹之甚,又未有虚劳者。”(《治阴虚劳热方?十全育真汤》)症见“肌肤甲错,形体羸瘦,饮食不壮筋力”,治用十全育真汤(野台参、生黄芪、山药、三棱、莪术、丹参等),于大剂补药中加三棱、莪术、丹参以通活气血。

痹证、历节风由于风湿侵袭肌肉经络,或见肢体麻木不仁、关节不利,或见周身关节皆痛。治用逐风通痹汤(《医话拾零?诊余随笔》)或加味黄芪五物汤(黄芪、白术、当归、桂枝等),“加白术以健脾补气,而即以逐痹。当归以生其血,血活自能散风。”

痿废“其人或风寒袭入经络,或痰涎郁塞经络,……以致血脉闭塞,而其原因,实由于胸中大气虚损。”张氏称“元气素盛之人,得此病者极少”。治用振颓汤(黄芪、野台参、白术、生乳香、生没药等)补气活血、健脾化痰。

胁痛“因操劳过度,遂得胁下作痛”,“此因肝气虚弱不能条达,故郁于胁下作疼也。”平肝、柔肝、舒肝之法多不效。张氏创补肝气之法,以升肝化郁之药辅之,药用生黄芪、川芎、乳香、没药等(《肢体疼痛门?胁疼》),取黄芪补肝经之气以治本,更加乳香、没药通行其经络,使之通则不痛。

疮疡疮疡日久不愈,此气血亏损不能化脓生肌,方用内托生肌散(生黄芪、丹参、乳香、没药等)或活络效灵丹加黄芪,两方均重用“黄芪补气分以生肌肉,丹参以开通之,使补而不滞”(《治疮科方?内托生肌散》)。

症瘕妇女经闭不行,或产后恶露不尽,多易结为症积,以致阴虚作热、阳虚作冷,食少劳嗽,虚证沓来。治用理冲汤(生黄芪、党参、白术、三棱、莪术、内金等),“用三棱、莪术以消冲中瘀血,而即用参、芪诸药,以保护气血,则瘀血去而气血不致伤损。”

少乳张氏认为乳少之原因有气血不足和经络瘀阻两种,服浮滋汤(黄芪、当归、穿山甲、王不留行等),益气活血,皆有效验。

此外,张锡纯将益气活血法还用治抽搐、疝气、淋证、妇女阴挺、闭经等证。

用药灵活,不拘一法一方

在治疗上,在攻与补之间,每视正邪之盛衰参机而变,而不拘于一法一方。对虚中挟实之证,以补气扶正为主,佐以活血,如治虚劳的十全育真汤;对血瘀兼气虚证,以活血化瘀为主,佐以补气,如治疗症瘕的理冲丸。至于预防性用药则更是少少与之。

组方如此,药理更是灵活多变,诚如张氏所云:“视乎服药者之资禀为转移,尝权衡黄芪之补力,与三棱、莪术之破力,等分用之原无轩轾,……若遇气分甚虚者,才服数剂,即觉气难支持,必须加黄芪,或减三棱、莪术,方可久服。

……若其人气壮而更兼郁者,又必须多用三棱、莪术,或少用黄芪,而后服之不至满闷。”(《治阴虚劳热方?十全育真汤》)此外,在组方上亦注意兼顾他证,调整主次,而分别与逐风、祛寒、化痰、解毒等药伍用,并选取与之相应的益气和化瘀药,使之融为一体。

如治女子产后血虚受风发搐,尤重用当归和黄芪,谓当归“既能活血以祛风,又能生血以补虚”(见《当归解》),“黄芪不但补气,实兼能治大风也。”(见《和血熄风汤》)

药物选择上,益气首推黄芪,张氏盛赞“其补气之功最优,故推为补药之长”(见《黄芪解》),故在《医学衷中参西录》一书中,大凡益气活血之方必用。其次是白术、党参、山药,常取一二味以助黄芪之力。活血药中,当归因其能活血又能生血,内润脏腑,外达肌表而深得张氏重用。

乳香与没药、三棱与莪术为张氏喜用之药对,每择其一对用之,其中三棱与莪术多用于瘀在脏腑,如虚劳、症瘕等证,并能开胃增食;而乳香与没药多用于瘀在经络,如痹证、胁痛等证,并以止痛见长。另外,内金、川芎、丹参、桃仁、红花、牛膝等也常被选用,而内金因“能化瘀血,又不伤气分,尤适于气分虚甚者”。

综上所述,张锡纯先生丰富和发展了益气活血法之内容,认为该法除用于气虚血瘀证外,尚可用于单纯的气虚证或血瘀证,体现了治未病的思想。并首次提出补肝气、益气化瘀开胃之观点。而将益气活血法用于临床,其治病之广、用药之活,更值得我们学习借鉴,颇有深入研讨之必要。