半夏秋花心未晴 手把手教你用半夏泻心汤

半夏泻心汤(伤寒论) 被誉为“胃肠天下第一方”,使用频率非常高。但中医治的不是人的病,而是病的人,体质的因素不容忽视,黄煌经方“方-病-人”学说便着眼于此处。

本文李小荣老师总结了适用半夏泻心汤的人群体质特征:“唇舌红,痞而利,常溃疡,易烦躁”,相信会成为大家临床上高效应用该方的一大抓手。

谢谢黎主任的邀请,去年的论坛我也来了,今年人越来越多,这说明经方的影响越来越大,喜欢经方、研究经方的人越来越多。深圳是改革开放的窗口,这里有中医界重要的门派名家,学习中医的氛围也非常好。

一、胃肠天下第一方

半夏泻心汤的条文大家都很熟,我们认为半夏泻心汤的主证是古代的痞病。“痞”的原意是《易经》里面的“否”卦,就是上下不通的否,否极泰来。中医里面的“痞”也就是“不通”的意思。从临床上来讲,最常见的就是心下痞,而心下痞大部分就是胃脘部的不适。

呼吸科与消化科疾病是门诊当中最多的病类,在肠胃不调病症中,特别是胃炎的治疗中,半夏泻心汤证出现的概率是最高的,所以很多医家都认为半夏泻心汤是胃肠天下第一方。

此方里提到一个“去滓再煎”,《伤寒论》里总共有七首方提到用这种煎煮方法,那么到底是什么原因让张仲景采用这种方法呢?网上有至少十五种的观点,大家有兴趣可以了解一下。一般来讲,去滓再煎药性可能会更纯和、口感会更好,同时有一定的浓缩作用。因为胃炎的病人,胃不舒服时,如果喝下去的东西多,胃的张力高,胃就会更不舒服。所以很多时候张仲景考虑得更全面,这些经验本身就是从实践当中筛选出来的。

二、适用半夏泻心汤的人

我今天主要是讲我们在临床上怎么来用这个方。我们研究经方和运用经方,从临床的角度来看,发现符合使用此方,或者说出现此方的适用症概率很高的这些人,他们有共同的一些特征,我们是把人作为一个重要的参考体系,把一个人立在这里的。

为什么要强调这个呢?黄煌经方有一个特色就是经方体质学说。打个比方,流感来了,同样的病毒,但一个单位的人表现出来的证有很多种,所以用方也不一样。中医强调的是个体化的治疗方案。大家想想看,林黛玉的感冒和李逵的感冒,会一样吗?这就是体质,这就是人。

我们在临床上治病用药,很多时候可以把人作为一个重要的参考,这就是经方体质学说的一个重要意义。根据体质去参照的话,既可以缩小选方的范围,更快地看病,高效地应用,同时还是一个安全用药的参考和保证。

刚刚说到半夏泻心汤是天下胃肠第一方,也就是说它使用的概率比较高。那么一个病人过来看病,他说上腹部不适,或者拿个胃镜单来说是糜烂性胃炎等,他适不适合用半夏泻心汤呢?

我们就要看这一类适合半夏泻心汤的人他们有什么特点。大致上说,一个是望诊时,形貌、形色、嘴唇,包括舌质有一些特征;既往病史里还有一些特征;精神、情绪、心理方面有一些特征;还有除了心下不适的主诉以外,往往会有大便性状的改变,这一类人适合用半夏泻心汤。

我们一个个来讲,首先是这一类人的营养状况比较好,不是非常虚弱、非常糟糕的状态。嘴唇等粘膜、包括舌头,还是充血偏红的。其实我们经常会看到病人嘴唇、舌头红,可以推断他是不是有心下不适,有胃粘膜充血等,中医是以外揣内的。

另外我要提一个观点,是关于胃镜的问题。很多人会提到,怎么我们看病用药借用很多西医的概念?我个人的观点是这样的。中医为什么有这么长的生命力,几千年,现在全世界都在学,都在用?因为中医是一个开放的体系,把历朝历代的自然科学技术都吸收进来了。

只是后来中医、西医出现论争,大家就觉得中西医对立起来了,其实中西医它们应该是和谐友好的关系,它们是互补的体系。中医研究病的人,西医研究人的病,它们的侧重点是不一样的。西医研究病,所以它把自然科学技术运用得更好。中医侧重调整人,无论疾病谱怎么变,人体对疾病损害和致病因素的反应模式是不变的,这就是经方为什么可以有是证用是药的道理,以不变应万变。

自然科学技术里的显微镜、X光、B超等,它本来就是自然科学的,为什么要说这是西医的呢?西医可以用,中医也可以用,那为什么不可以作为中医望诊的延伸呢?这不是中医西医化,而是把西医中医化,我们临床上要有这个观点。

回过头来讲,适用半夏泻心汤的这一类人,往往是唇舌偏红,舌苔偏腻,而且体质状态好的人群,这是望诊看到的。舌苔腻的这个腻有时可能是淡黄,有时可能是白腻的。即使是白腻,但是他舌质红,甚至可以出现黄连舌,舌老红、暗红,腻苔其实就反应了湿热的存在。很多学者提到半夏泻心汤这一大类方都是寒热错杂,个人觉得把半夏泻心汤,包括甘草泻心汤,看作是湿热蕴结中焦可能比寒热错杂更恰当一点。

再看伴随症状。很多情况下,半夏泻心汤除了治疗胃肠疾病,还可以治疗很多其他疾病,比如失眠、头痛。病人往往是以胃肠不适为主诉,这里要强调的是痞和利,病人除了有上腹部不适,还有大便性状的改变。古代讲利,下利,是指大便的次数、性状、质地发生了改变。半夏泻心汤证往往有这个特点,病人容易出现腹泻、大便次数多或者大便黏的表现。

第三,追溯病史,按理说病人可能经常有上火的情况,比如口腔溃疡,或者例假前就发溃疡,或者牙龈肿痛,还要看脸上长不长痘痘。但是,他出现口腔溃疡时,我们就不是用半夏泻心汤,而是半夏泻心汤的加减,加大甘草的量,原方3两增加到4两,变成了甘草泻心汤。如果他当下现在没有溃疡,询问病史他说以前有溃疡,那我们就还是选用半夏泻心汤。也就是说,这一类人容易上火,容易出现溃疡。

这一类的人还有一个烦躁的特征,他描述病情时,很心急,语速很快,焦虑貌,很烦很痛苦的样子。而且,他可能睡眠也不好,还有头痛等精神症状。

总结一下,适用半夏泻心汤的这类群体,用简单的十二字来记,“唇舌红,痞而利,常溃疡,易烦躁”。

三、适用半夏泻心汤的症状指征

我们刚才主要是讲的哪一类人群适用半夏泻心汤,那么这一类人都有可能出现半夏泻心汤证,从临床上来看,这类人群出现以下情况,我们都要重视这个方子的应用。

第一个是以上腹部不适为主要表现。比如胃炎、消化溃疡,都可以出现用此方方证的情况。

第二个是痞而利,就是说有大便性状改变。为什么讲半夏泻心汤是天下胃肠第一方,就是因为它在胃肠方面的调整功能非常好。

第三个是以烦躁、失眠、头痛等精神方面的症状为主诉,往往伴有消化道的症状,比如心下不舒服,或胃镜检查有胃炎,或有大便的改变。如果没有消化道症状,我们一般不考虑半夏泻心汤。

第四个是很多皮肤病,如果伴有消化道的症状,半夏泻心汤也是一个很好的方。

四、注意事项

再说一下几个注意事项,第一点是黄连的量一般是3~5g,那么量多量少怎么来决定呢?一是体质,二是舌质舌苔。体质越扎实,舌质越红,舌苔越厚越腻,黄连的量可以稍微大一点。

第二点是甘草的选择,个人倾向于用生甘草,炙甘草也可以用,生炙甘草合用也可以。使用甘草时,熬药的量和服用的时间方面要注意,还要注意大剂量甘草或长时间服用甘草引发反酸、肿胀等情况的观察。

第三点需要提醒一下。这一类方里有黄芩、半夏,特别是黄芩,现在中药质量非常糟糕,品种非常紊乱,特别是炮制不规范的大量出现,肝损现象也非常多,所以大家要非常小心。

五、合方使用

合方的情况也有很多,特别是与四逆散的合方,非常多。加葛根就是合了葛根芩连汤,加瓜蒌就是合了小陷胸汤,加大黄就是合了三黄泻心汤。临床上和五苓散合用的情况也比较多。

六、互动答问

问题一:甘草分为炙甘草和生甘草,在应用当中会不会差很多?

回答:《伤寒论》的原文是甘草(炙),但我在临床上一般是用生甘草。因为汉代的炙甘草跟我们现在药房里的炙甘草完全是不同的概念。现在药房里的炙甘草是用蜂蜜炙过,据考证汉代的炙绝对不是用蜂蜜去炮制,可能只是小炒了一下。所以我们临床用的是生甘草。但也可以用炙甘草,还可以炙甘草和生甘草合用。

问题二:如果说其他三个特征都有,舌质红,舌苔腻,常溃疡,易烦躁,但不是“痞而利”,而是胃不舒服,比如说反酸、打嗝等也是属于消化道的症状,这种情况下是不是也可以用半夏泻心汤?

回答:这种情况有很多可能性。一种是也可以用。第二种是可能还要考虑其他的方证。第三种就是合用其他方剂尤其柴胡剂的可能性较高,比如说合用四逆散。还有一种情况,如果他体格非常壮实,做腹诊时,胁下比较紧,腹部比较充实,这个时候用大柴胡汤加黄连的应用概率比较高。

问题二补充提问:此方必须是要以痞为主,如果不是痞的状况,就不适合了吗?

回答:一般来说,半夏泻心汤证肯定对应的是消化道症状,特别是心下部不适。在此延伸一下痞证。一般情况下,心下痞是指没有胃痛等疼痛的,但是在临床上有一些病人,特别是糜烂性胃炎病人,他可以出现心下疼痛,那么这有没有矛盾呢?没有矛盾。因为痞本身是没有疼痛的,但是出现痛,它是痞和痛两个症状的叠加,就是说痞跟痛可以兼夹出现。我认为这个疼痛跟痞是两码事,只是同一个疾病的两个症状的叠加。

问题三:我们在临床应用半夏泻心汤时有哪些需要注意或者禁忌的地方?

回答:说说禁忌症,我们可以倒过来理解。

第一点,刚才说了适合半夏泻心汤的人体质状态好,舌唇红,那么一个老头老太,神情枯萎,心肺功能都不好,嘴唇都是发淡的,病人一来,你就把这个方子排除掉了,就会考虑其他的方子,比如说四逆散的加味方,柴胡桂枝汤等等。

第二点是关于痞而利,就是说如果病人大便干结,那么我们就要考虑是否适用半夏泻心汤,当然也有可能仍然适用半夏泻心汤,但一定要加减,比如合三黄泻心汤。

第三点是关于甘草,如果遇到水肿比较明显的病人,或者病人有肾脏病时,我们在使用甘草以及甘草类方时就需要谨慎。因为甘草就是《伤寒杂病论》里的保水剂。从现代医学来讲,它可以导致水钠潴留,特别是大剂量或者长时间的服用时。

基本的禁忌症就是以上这几个。

问题四:临床上遇到胃痞的病人,幽门螺旋杆菌有的阳性,有的没有阳性,那幽门螺旋杆菌阳性与否对半夏泻心汤的选择有没有影响?

回答:我觉得HP阳性与否对于半夏泻心汤的选择没有线性关系。从现代药理来讲,任何一个黄连剂,半夏泻心汤也算黄连剂,它可能是改善了胃肠里的环境,还有黄连本身就是杀菌的,可以杀幽门螺旋杆菌。但是你可能会发现适用这个方的人,幽门螺杆菌的阳性率非常高,这是另外一个现象。

问题五:治疗口腔溃疡的话,此方和清胃散哪个效果好?

回答:清胃散证跟半夏泻心汤证还是有区别的。举个例子,半夏泻心汤证一般有大便次数或性状的改变,所以把它作为一个方证对应的应用。但不是说拉肚子就能用,而要注意是“痞而利”,这两个症状是有连带关系的,病人既有上腹部的不适,又有大便性状的下利现象,这两个症状是同时存在的。

清胃散证主要是火热在上面,可能有口腔溃疡、烦躁不得眠、牙痛等。而半夏泻心汤证往往是有下利的倾向。还有一点是半夏泻心汤证往往是有腻苔的,不管是白腻、黄腻、淡黄腻,一定有一点点腻苔。如果没有腻苔,舌头很干净,那肯定是不考虑半夏泻心汤证的。

黎主任补充:半夏泻心汤的舌质老红跟鲜红是有区别的,石膏类方跟黄连类方舌质的鉴别,这一点在望诊里很重要。

讲者:半夏泻心汤里有一个很重要的药是黄连,黄连的主治证是烦而痞,烦而利,烦而悸。烦是病人容易烦躁、焦虑、紧张、失眠。烦而痞是还有上腹不适,烦而利就是还有下利,大便的改变,烦而悸可以引申为容易有心悸、失眠、烦躁。