胡希恕论消渴 胡希恕讲伤寒论

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。

那么这一条前一半是承接上一条说的,说太阳病当然可以发汗了,如果发汗不合法,造成大汗出。这个发汗,头前讲了,不要大汗,这与护理也有关系,你不那么大捂大盖,不会出大汗的。要不合法,指着大汗出,身上水分丧失太多了,那么这胃中水分也被夺,外面舍水分,胃里头水分也被夺,所以胃中也就是干了。

干了,他想喝水,而且胃中干,胃气就不和,烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病,也没有大便干等等这些情况,也不谵语烦乱,光是人烦躁而渴,这个时候可以“少少与饮之”,他就是胃缺水。

“少少与饮之”这是个重点,不要大,这个胃中干就是人想水喝,你要不限制他,他猛喝,就坏了,那人非喘不可,因为渴得厉害,喝的水存到胃里头,压迫横膈膜就要喘的。

那么少少给他,一点一点给他,胃得了滋润了,胃气和,不但不渴了,他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的,那么发汗后,汗出多了,病是好了,但是呢由于胃中干,他有这么一种反应,人是烦躁不得眠,渴欲饮水。

那么这个时候不必给他吃药,少少给他水,胃气和就好了,这是一个。那么底下这一节呢,与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗,这根据头前啊,头前不有嘛桂枝去芍药加茯苓白术汤,觉着小便不利,水不下行,里有停水,这个发汗表不解,非得利小便不可。

那么就即便发汗汗出而脉仍浮,“脉若浮,小便不利”,他原来就有小便不利了。“微热消渴者”,这个表不解,还有微热。消渴就是随饮随渴,叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了,上面那个渴,喝点水就好了,这个不对。

要是小便不利,脉浮微热这种渴,这是由于小便不利,里有停水。那么里有停水怎么渴呢?里有停水一般都不渴,比如胃有停水,人都不渴,唯独这个由于小便不利而里有停水,非渴不可。这个也很好理解,由于小便不利,我们身上这个废水呀,应该排出的水而不得排出,那么你再喝水呀也没法吸收,这个物体呀不可入性啊,你比如我们静脉里头充斥一种废水,分解到肾脏,到小便那排不出去,那么达到一个饱和量,你再喝水也不吸收,没法吸收了。

可是组织上缺少水的营养,他渴,反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶,它叫消渴呀,你怎么喝,这水还在胃肠里头,它不吸收,而这个组织还是需要水,所以渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内因,这是一个,由于小便不利。

另一个就是热不除,有热,那么各组织细胞又缺少水的营养,他渴,同时有热,他烦渴。这两个加到一起了,所以形成这个微热消渴,这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表,利水解表,那么就逐其热了。那么同时通利小便,就是包括水代谢机能整个恢复了,旧的去了,新水自然也就吸收了,他就不渴了。

在后面注的有几句话,“即猪苓散”,这个是错的。猪苓散在《今匮要略》上有,猪苓、茯苓、术这三味药,就是白术了,这个叫猪苓散。大概也解渴,但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了,“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《今匮要略·吐哕下利》那一篇里头有猪苓散,是呕吐而渴者,吃猪苓散。

他渴想水喝,水停这个地方还是吐,这个恶性循环。那么这个怎么办呢?这个猪苓散利小便,还解渴。他要是不渴,里头也不停水了,这个里头也不能再有了,你们看看《今匮要略·吐哕下利篇》。

那么这一节后头注的这五个字是错的。这个五苓散啊,茯苓、猪苓、泽泻、白术,这都是利尿药,而伍以桂枝,配伍桂枝,小量,你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂,桂枝也治气上冲,桂枝汤里是主药了,它也解表,解表去热。

我们这个小便不利呀,常由于气上冲,所以利尿药都搁桂枝的多,搁桂枝呢镇其气上冲,不让气往上来,气凌于上,往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力,达到小便行于下,利尿。

这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药虽然都是利尿药,在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强,同时这个药利尿之中还解渴,它是寒性利尿药,你们看是利尿要是渴的话,都有猪苓。

这个泽泻是甘寒的药,也是寒性利尿药,甘寒,它入胃,所以胃有停饮(就用它),这个白术也入胃,白术偏于温,这个泽泻偏于寒,那么假设胃有停水,又不是那么寒,而且反而有热,用泽泻。这个泽泻,凡是胃有水,都是致头晕,泽泻、白术,这个药都治头晕,所以也是个利尿药,它还治头晕。

在临床上,由于里头有停饮而头晕,那么我们用一样利尿药,小便不利,有头晕,白术、泽泻这药我常用。这个茯苓呢咱们讲过了,这个茯苓治心悸,心悸、心烦,象肉跳,这都是用茯苓,它也利尿,它也入胃。

茯苓啊性最平和,所以一般利尿药常用它,尤其咱们现在说神经官能症,关于神经方面的,由于停水造成的多用茯苓,你看安眠药,酸枣仁汤也是大量用茯苓,你不搁茯苓都不行的,它对神经官能这方面的病最多,尤其心悸、心跳,不但心悸、心跳,其他地方跳,它也治。

所以这几个药啊,共同的作用――特殊的作用并不一样,就像方才我说的那个。所以五苓散,少加桂枝,即能解热,又能利尿,又解渴,当然也治头晕了。

这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有,不过常常用汤药。我们用汤药,一般说来,头前这四味药都可以用 9 克,桂枝可以用 6 克。但是这个水逆,饮水则吐,叫水逆,后头有。

这个还是用面药好,汤药不大适宜,这是通过临床上的观察(得的结论)。现在我们常用汤药,这个分量大致可以这样,头前的各 9 克,桂枝搁 6 克。五苓散方猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢白术十八铢株茯苓十八铢桂枝半两(去皮)上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。

第72条

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

那么就是方才说的了,凡是小便不利,里有停水,发汗表不解,那么这个也重复,这个很要紧啊,在临床上一个人得感冒了,他小便不利,你给他吃解表药是决不行的,必须利水。这一段他又重复这么一段,他说发汗以后,脉仍浮数,这表不解嘛,而现反而烦,渴。

也烦,烦就是有热的烦,也渴,这就是误发了小便不利、里有停水人的汗了,那你给五苓散就对了。当然这里头可要注意,他应该有个小便不利,因为上一段他说了,这一段他简略了。假设没有小便不利,你们看看这个脉证,那不一定得用五苓散了,脉浮数而烦渴,这与白虎汤证差不多了,尤其白虎加人参(汤证),脉浮数,烦渴引饮,那不是白虎加人参汤(证)嘛。

他有小便不利,所以这一段的意思就是这个意思,让你与白虎汤证做比较。

白虎汤证口舌干燥,烦渴,脉也浮数呀,但是他没有小便不利。这个五苓散证啊,有小便不利,虽然也烦渴,脉浮数,他有小便不利,那么这一段应该有个小便不利,因为详说在头一条了,那么这一条就简略了

第73条

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。

这一段更简了,也是根据前一条说的,本来就是伤寒,无汗的伤寒证,那么经过发汗汗出,而渴者,也就是表不解而烦渴的,还是有小便不利,还得用这个,他这个五苓散主之呀,他就让你看头前,他这个书啊就是这样。假设要没有这些话,那么就是伤寒,汗出而渴,就用五苓散,那是错的,尤其底下这句话,不渴了,那么就喝茯苓甘草汤了,就更错了,就不可理解了。

主要这一段给五苓散与茯苓甘草汤并提出来,让你鉴别,鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。

那么这个五苓散证呢,你得根据头前这个说法,仍然有脉浮、小便不利而渴者,用五苓散。那么上证不渴的话,可以给茯苓甘草汤,是这么个意思。这个茯苓甘草汤啊也是桂枝甘草汤的加减方,加茯苓,加生姜。

这个茯苓量用得非常重了,这个二两是错的,在《玉函经》就是三两,顶少得搁三两,因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段,他说的伤寒,厥而心下悸,应该给这个茯苓甘草汤,他说不然的话,水气入胃,必做利也,这个意思是什么意思呢?你看这个药物组织就看出来了,既有桂枝,又有生姜,这个水气冲逆,水往上合气冲的气,逆满心下而心下悸,心下就是胃口这块呀,这个水和气都往上来,甚至于人就要呕的,所以他心下悸,那么这个在这段都没明说,这个在这段的主要意思,就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。

我们用这个方剂,只是不渴就用它,是错的,主要得心下悸,气冲、心下悸,或者有呕逆,这个生姜嘛,而小便不利,也得有小便不利,我们才能用茯苓甘草汤。

他不渴,不但没有猪苓,同时呢利尿的作用照五苓散差多了,他影响不到消渴的程度上。那么这个方剂呀也很常用,茯苓甘草汤,一般由于里有停水失眠啊,这个方剂也挺好使,这个方剂加上这个龙骨、牡蛎,治心悸、失眠,我常用这个方子,挺好使挺好使。

假设遇到顽固的失眠证,那么他有这个心下悸得厉害,用其他的药不行,你用这个药,每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁 12 克,一样搁 12 克,很好使。这个茯苓可以加重,要是治失眠的话,茯苓起码要搁 4 两,4 两就多了,4 两就是 12 克,还可以加,茯苓关于神经方面的证候用得相当多。

这两个方剂的比较啊,其他都类似五苓散证,五苓散也有心下悸呀,也有茯苓嘛。那么同时五苓散治消渴,这个不渴。茯苓甘草汤方茯苓二两桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)生姜三两(切)上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

第74条

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

他说“六七日不解而烦”,原起这个人得的是中风证,中风没有不发热的,在六七日这么一个过程,当然是暗中就是说已经服过桂枝汤了,还不解,这个人啊反而烦。不解指着表不解了,“有表里证”,表证就是上面说的不解,还是中风发热那种证,里证就指着下面这个水逆,饮水则吐这个水逆。

他说“有表里证”,这也是倒装句,先把结论搁头前了,底下详细解释。“渴欲饮水,水入则吐者”,这五苓散证就渴,渴,喝还渴,这叫消渴嘛,你怎么样子喝,也不吸收,这胃停水多了就要呕吐,所以“水入则吐者,名曰水逆”,吃东西不吐,就是水在胃停多了,水下不去,那么专吐水,可是渴,一喝就吐,那么这叫作水逆证,当然也用五苓散治之。

开始是消渴,小便不利,有发热,微热,那么这个时候就吃五苓散就好了,不至于得水逆,这个时候再延迟,不利小便,一直喝,这个水喝到相当程度,再喝就要吐了,这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续,所以仍然用五苓散。

第75条

未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗虚故如此。发汗后,饮水多,必喘;以水灌之,亦喘。“未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗虚故如此”。

这是一段,下面应该是另一段。“未持脉时”,就是这病人来到,还没诊脉呢,看着情形,那么这个人“叉手自冒心”,交叉着手按着心下的部位,这就很清楚了,桂枝甘草汤头前讲过了,气往上冲得厉害,心也跳得厉害,他按着这个地方比较舒服,叉手自冒心,心下悸,欲得按。

那么我们看着这个病人就看出这种情形了,不用诊脉就知道他是发汗太过了,亡失津液太多,他亡津液亡血液,血不足以养心就心下悸,尤其这个气上冲也厉害。“师因教试令咳”,他看看这个丧失津液血液这个程度,如果要厉害的时候,他闭耳聋,所以要试验试验,“因教试令咳”,你咳嗽咳嗽。

他耳朵聋他听不着啊,他也不咳嗽,从这可以明明白白看出来发汗太厉害了,不但心还必须得按,耳朵,这津液不能灌于上了,所以血不荣于哪,哪就不好使呀,他两耳已经聋了。

这就是中医讲的望闻问切了,你不用诊脉,在这个情形之下,就可以看出这个误治的结果。这是一节,主要的是由于发汗太过,亡津液亡血液,气冲、心悸、耳聋,造成这种情况。

我遇到这个病,那耳朵聋得一半时好不了,他总得津液恢复之后,逐渐逐渐就好了。底下这是又一条了,“发汗后,饮水多,必喘;以水灌之,亦喘”,这就根据那一条,“胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之”,就根据那条来的。

由于发汗,丧失水分太多,胃里头水也被夺,胃中干,那么这个时候给他喝水,一点点给他喝,不要大灌,“饮水多,必喘”,这就是根据那条来的。所以他一时猛喝,他渴嘛,可是这个水汪到胃里头,一半时不吸收,尤其在病人的胃都不好,那么在胃里头停水,压迫横膈膜,他呼吸就困难,他就喘。

“以水灌之,亦喘”,拿水灌之,是古人治病一个方法,拿水浇身,这就现在西医用冰袋是一个方法。他是本来里头有停水,就根据五苓散那地方来的了,发汗,表不解,身上发热。

那么这个去热的法子,古人用浇水的办法,拿水灌之,这个也不行。凡是这个表证啊,如果表不解,详细斟酌所以表不解的道理来,古人有用水灌之之法,一灌之使这个热不得外出,热壅于里一定要喘的。

所以这一点都是非法的治疗,现在在中医没有拿水灌之的了。他这个病在临床上必须分表里的,那么这个病人发热,他是表证,你非使之由表解不可,由表解的方法多端了,他如果小便不利,你利小便就可以了,这表也解了,是不是。

你要从外往里头治,越治越坏。我们在临床上常遭遇的事情,你象风湿这类的病,它也在表,应该由里吃药,让它由外解,所以这个烤电啊,这我可不是随便反对西医了,这种治疗都是违背治疗原则的。

你们观察吧,凡是由外治关节炎的,好的很少很少的,治来治去都是这个病越治越往里,出来其他的毛病。它是表证啊,这个表证咱们讲太阳病,头一回就讲了,这个表证什么意思,就是这个疾病在人体的良能上,愿意由表来解除疾病而发生的病,发生这种证。

那么这个大夫呢应该因势利导嘛,这个病要由表解,你想方设法让它由表解,你要往里头捂,越捂越坏,这是违背治疗的原则。所以以水灌之这种法子也是不对头,所以他也喘,他这个热不得却于外而壅于里,他一定要喘的。