李佃贵国医大师 国医大师李佃贵临床应用浊毒理论治验二则
张某某,男,55岁,汉族,石家庄市宋营村人。2013年3月31日来诊。患乙肝小三阳20年,肝区疼痛伴乏力1月。患者20年前常规查体发现乙肝小三阳,经治疗缓解,每于劳累及情志不畅出现右胁隐疼,间断口服舒肝丸等药物治疗。
一月前突然出现肝区疼痛,乏力明显,在河北省第二医院消化内科住院,诊断为早期活动性肝硬化,经过治疗后病情无明显好转,故就诊于中医治疗。患者现肝区疼痛明显,进食后加重,周身乏力,双下肢浮肿,右肢明显,口干口苦,大便质可,日一行,小便黄,察其舌红苔薄黄腻脉弦滑。
证候分析:湿热蕴结于肝胆,肝络失和,胆不疏泄,故胁痛;湿热中阻,脾失健运,水湿不运,犯于肌肤,而见下肢轻度浮肿;湿热下注,故小便色黄;舌红,苔薄黄腻,脉弦细滑为湿热蕴结肝胆之象。
诊断:胁痛(湿浊内蕴,肝郁脾虚)。
治则:利湿化浊,疏肝健脾。
方药:鳖甲15克,山甲珠15克,虎杖15克,田基黄15克,白芍30克,茯苓15克,白术10克,百合15克,乌药12克,全虫6克,丹参20克,黄芪20克,泽泻12克,白茅根15克,生薏米15克,白花蛇舌草15克。7付。水煎服,日1剂,文火煎煮2次,每次40分钟,共取汁400毫升,早晚饭前0.5小时温服。之后以此为基础方进行加减,服药42剂。
二诊:患者肝区无明显不适,偶有乏力,下肢浮肿减轻,二便尚可。舌红苔薄黄脉弦细滑。
处方:鳖甲15克,全虫9克,地龙9克,龙胆草15克,垂盆草15克,黄芪20克,当归12克,蒲公英15克,元胡15克,白芷15克,黄连12克,黄芩12克,红景天15克,白花蛇舌草15克。7服。水煎服,日1剂,文火煎煮2次,每次40分钟,共取汁400毫升,早晚饭前0.5小时温服。患者现病情平稳,对疗效满意,至今仍在继续用药。
病毒性肝炎一般普遍遵《内经》之旨"湿热相交,民当病瘅",医家也有"黄家所得,从湿得之"的观点。谨记"治湿不利小便非其治也",临床皆以清热利湿为法,然效果不甚显著。此病当从浊毒论治。肝病积久,气滞、血瘀、湿阻、水停、热结,肝郁脾虚,阴亏血耗,正虚邪恋,肝体失养,萎而变硬,变生鼓胀。
这时须入络软坚,缓缓消磨,祛邪兼以扶正。当遵《金匮要略》大黄?虫丸之旨,缓中补虚。李佃贵喜用鳖甲、山甲珠、三棱、急性子等软肝散结,用全虫、水蛭、虻虫等动物药入络搜剔。
所以治肝时注意扶助后天,保护脾胃,用当归芍药散养肝和胃,配二陈汤燥湿和胃降逆,不用温燥健脾类中药,药虽平凡,守方常服能明显改善患者乏力、腹胀、纳呆及面色萎黄、黧黑肝病面容等病征。总之因"浊毒内伏"是始动因子,所以解毒化浊为治因之法。如果病人已出现肝纤维化或肝硬化则应以软肝化坚为主,解毒化浊和软肝化坚二法均应合养肝和胃法助正气祛邪外出,邪去而正自安。
焦虑抑郁症
李悦,女,40岁。郁郁不乐2年余,加重伴两胁胀满10天。2014年9月10日来诊。证见:心中郁郁不乐,两胁胀满,情绪不畅时症状加重,嗳气不畅,时有反酸,精神欠佳,纳差,夜寐欠安,二便调。舌红苔薄白,脉弦。检阅实验室报告:电子胃镜示:慢性浅表性胃炎;彩超肝胆脾胰肾未见异常,其母因胃癌去世,逐渐伴烦躁,焦虑易激惹,曾诊断为抑郁症。
诊断:抑郁症(肝气郁滞型)。
治则:疏肝理气,解郁醒脾。
处方:柴胡疏肝散加减。
方药:柴胡9克,芍药12克,枳实15克,香附12克,川芎9克,陈皮12克,炙甘草6克,荔枝核15。7剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。
二诊(2014年9月17日):药后患者两胁胀满稍好转,偶有嗳气,反酸基本消失,精神尚可,纳寐好转,但每遇情绪刺激时即见烦躁,闷闷不乐,二便调,舌红苔薄白,脉弦。在原方基础上上方加紫苑12克,桔梗12克,刺五加15克,合欢皮15克,生龙骨15克,生牡蛎15克。14剂。水煎服,每日1剂,分2次温服。症状消失。
《证治汇外·郁证》指出"郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先"。朱丹溪《丹溪心法》中亦曾提出"气郁""血郁""痰郁""火郁""湿郁""食郁"等六郁观点。柴胡疏肝散出自《景岳全书》,肝主疏泄,性喜条达,其经脉布胁肋循少腹。
若情志不遂,木失条达,则致肝气郁结,经气不利,故见胁肋疼痛,胸闷,脘腹胀满;肝失疏泄,则情志抑郁易怒,善太息;脉弦为肝郁不舒之征。遵《内经》"木郁达之"之旨,治宜疏肝理气之法。
方中以柴胡功善疏肝解郁,用以为君;香附理气疏肝而止痛,川芎活血行气以止痛,二药相合,助柴胡以解肝经之郁滞,并增行气活血止痛之效,共为臣药;陈皮、枳壳,理气行滞,芍药、甘草养血柔肝,缓急止痛,均为佐药;甘草调和诸药,为使药。
诸药相合,共奏疏肝行气、活血止痛之功。细思一诊后虽症状减轻,但肝郁仍在,故在原方基础上加紫苑、桔梗,2药均入肺经,肺主一身之气,使全身气机运行通畅,则肝郁自除。同时配合刺五加、合欢皮、生龙骨、生牡蛎等镇静敛神,亦即《注解伤寒论》中"龙骨、牡蛎,收敛神气而镇惊",故收全效。
