血液净化治疗 血液净化的抗凝治疗
由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同,患者间血液凝血状态差异较大;因此为确定个体化的抗凝治疗方案,应实施凝血状态监测。
血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态,指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择;血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。因此,血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。从血液净化管路动脉端采集的样本,由于血液刚刚从体内流出,因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态。
血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血,因此,不仅要监测体外循环管路中的凝血状态,而且还要监测患者全身的凝血状态。
从血液净化管路静脉端采集的样本,由于血液刚刚流过体外循环管路,因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。血液净化过程中凝血状态的监测,需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测,两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。
1、以肝素作为抗凝剂时,推荐采用活化凝血时间(ACT)进行监测;也可采用部份凝血活酶时间(APTT)进行监测。理想的状态应为血液净化过程中,从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.5~2.5 倍,治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。
2、以低分子肝素作为抗凝剂时,可采用抗凝血因子Ⅹa 活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa 活性维持在500~1000 U/L,伴有出血倾向的血液透析患者维持在200~400 U/L。但抗凝血因子Ⅹa 活性不能即时检测,临床指导作用有限。
3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时,应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度;也可监测活化凝血时间(ACT)或部份凝血活酶时间(APTT),从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5~2.5 倍,而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。
4、以阿加曲班作为抗凝剂时,可采用部份凝血活酶时间(APTT)进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的1.5~2.5 倍,而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT 应与治疗前无明显变化。
1、对于第一次进行血液净化的患者,推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测,以确立合适的抗凝剂种类和剂量。
2、对于某个患者来说,每次血液净化过程的凝血状态差别不大;因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量,则无需每次血液净化过程都监测凝血状态,仅需要定期(1~3 个月)评估。
