四逆汤的运用 当归四逆汤的功效用 临床运用
中医说肾是先天之本,如果先天之本出现了虚寒,我们该怎么办呢?这里我们谈谈温补肾阳的方剂。
肾阳虚的表现
如果你有下列一些情况,你的肾阳可能已经不足了。1.入冬后,感觉很怕冷,不那么抗寒,晚上睡觉前如果不用热水好好泡脚,很长时间手脚都不得暖和,甚至需要穿上袜子睡觉;2.脐部受凉后容易腹泻;3.有时候有些腰痛,尤其是腰骶部,参加体力劳动或者性生活稍微多些的时候加重;4.
小便次数多,尤其是夜里要起来好几次,大便经常不成形;5.有些嗜睡,尤其是春夏两个季节,天稍微暖和点就昏昏欲睡。或看电视时呼呼入睡,而到真正睡觉时又反而睡不着。
这些都是肾阳虚弱的表现,肾阳不足,脏腑的机能就会随之衰减,人也就衰老得快,《伤寒论》对此用四逆汤治疗。
四逆汤的药物组成及功效
四逆汤由生附子、干姜、炙甘草三味药物组成,《伤寒论》用于治疗少阴虚寒证。什么是少阴虚寒证呢?就是由肾阳虚衰引起的全身虚寒病症,常表现为手脚、甚至四肢发凉,或冷如冰,犹如赤脚站在雪地里一般(《伤寒论》原文称作"四肢厥逆",四逆汤就是治疗四肢厥逆的,故名四逆汤),恶寒怕冷,大便往往是不成形的,甚至经常腹泻,还有部分病人伴有出冷汗,脉微弱,精神萎靡不振,《伤寒论》称作"但欲寐",就是极度没有精神,眼皮抬不开,躺在床上似睡非睡,似醒非醒,是脏腑机能衰弱的表现。
《伤寒论》中所说的这些情况,有一些属于心衰、肾衰、休克的状态。这些状态较为紧急,治疗应迅速的大补阳气,才能令手脚、四肢回暖,挽救病人的生命。中医称作"回阳救逆"。
回阳救逆,必须使用四逆汤这些有附子、干姜的方剂,而且须用生附子,才能迅速大力地回升阳气。但是毋庸讳言,对于急性心衰、休克的急救,中医门诊上很少能做到,因为这样的病人在普通门诊上根本见不到,一般要到急诊,西药点滴急救治疗,因这样给药速度快。不过,《伤寒论》中的四逆汤,也有提取的针剂,强心的效果也很不错,用于治疗心脑血管疾病。
四逆汤的临床运用
门诊上常见肾阳虚的病人,常用的则是炮附子组成的四逆汤,治疗恶寒怕冷、手脚冰凉、长期腹泻的病人,以及慢性心衰、肾衰的病人。这种脾肾虚寒的情况,不仅老年人有,年轻人也有。举一个病案:
一个20岁小伙子,是北京某大学的学生,大便溏泻,每天3~4次,夹杂不消化的食物,腹痛喜温、喜揉按,手脚冷如冰,以脚冷为重,以致影响睡眠,晚上需穿棉袜子睡觉,冷汗自出,饮食尚可,舌苔白腻,脉虚数。这是一派脾肾虚寒的表现,而翻开病历,却见前医开的是葛根芩连汤,令我大惑不解。
葛根芩连汤是治疗热性腹泻的,该病人所得是虚寒腹泻,绝对不能清热,用清热药,等于是以寒治寒,无异于雪上加霜。所以,病人吃完葛根芩连汤后,曾腹泻不止两天,四肢厥冷,晚上根本无法入睡。当务之急,当温补脾肾之阳,驱除内寒,处以四逆汤合理中汤,等于附子理中汤,并加红参。服完7剂,腹泻停止,手脚转温,汗也不出了。又服7剂巩固。
大多数情况下少阴虚寒证都是表现为四肢厥冷的症状,因为正常的人体,阴阳是平衡的,阴寒盛了,阳气必然就虚。但在极个别的时候也会出现另外一种情况,即当阴寒大盛的时候,可以把虚弱的阳气逼出于体表,反而见到体表的一些热象,如低烧、四肢灼热、口渴等,这叫做"真热假寒",治疗不能用凉药,反而要使用大剂量的热药,如四逆汤要加重剂量使用(四逆汤加重剂量叫通脉四逆汤)。
这种假象往往非常迷惑医生,稍不仔细辨证就会上当,让病人痛苦。我也遇到过这些情况,举一例说明。
一个70岁女性病人,患皮肌炎。见四肢灼热而胀,甚则灼痛,舌苔黄腻,初用四妙合白虎加桂枝汤法,先小效,继不效,后反加重,舌苔不去。细察其候,其四肢热胀、灼痛,遇冷加甚,喜厚衣加身,口渴喜热饮,辨为"其热在皮肤,寒在骨髓也"(《伤寒论》第11条语),改用通脉四逆汤合附子汤、肾着汤法(附子汤:炮附子、人参、白芍、茯苓、白术。
肾着汤:茯苓、干姜、白术、甘草)加减,两月而收功(其中炮附子用至30克、干姜用至24克),继以当归四逆汤善后。
附子的作用与毒性
附子,属于毛茛科多年生草本植物乌头的子根的加工品,大辛、大热,有毒,归心、脾、肾经。生附子具有回阳救逆的作用,用于阳气衰亡的冷汗自出,四肢厥逆,脉微欲绝等,急性心肺衰竭、休克等多见此种情况。附子经过炮制后,毒性降低,用于一般的阳虚证治疗,像我们开始所说的那些情况。
附子这个药的温补能力极强,是强力动能中药,五脏六腑、十二经脉任何一处阳气虚弱,都可以用附子温补,尤其是它的温肾阳、补卫气的作用更为迅捷,扶阳固表,能短时间内大幅度提高人体免疫防御作用,是治疗阳虚出冷汗、老年伤寒、免疫功能下降、心肾功能衰退等病症的良药。此外,附子还可以除寒湿,治疗风湿、类风湿性关节炎,遇寒就全身骨节疼痛的病症。
但附子含乌头碱,有毒性,是有毒中药的典型代表,用好了可以拯救患者,使用不当会造成严重毒副作用,甚至危及生命。附子中毒的症状有:口腔灼热发麻,流涎,恶心,呕吐,出虚汗,疲倦,呼吸困难,瞳孔散大,严重可致呼吸中枢麻痹,引起心脏骤停。
引起附子中毒绝非只和剂量大小有关,其中毒的原因很多,包括药材质量、炮制方法、长期过量的服用、配伍不合理和煎煮方法不恰当等。
附子经过正确的方法炮制后,毒性成分大多会被破坏,而强心的成分依然保留下来,附子用于治疗心律失常、心动过缓、心力衰竭、各种休克的有效率达86.5%。我治疗过一些心动过缓的病症,基本上都是用炮附子达到提高心率的目的,有一个病人的心率到了38次/分钟,医院要求他装起搏器。我用四逆汤加细辛、麻黄,服两个月,心率提升到65次/分钟。
服用附子一旦中毒,出现嘴麻、流口水、头晕等,可用上好肉桂三、五钱泡水服之,轻者立解,重者渐愈,切忌多饮冷水洗胃解之,否则可加重其中毒程度。
门诊时有很多病人询问要怎样煎煮附子等有毒的中药?这类药一般要先煎1个小时,至少也需要40分钟,在开方子时我们会在处方中附子这味药的右上角或后面注明先煎。我们自己煎煮附子时,掌握煎煮的火候有一个诀窍:取一片煎过的附子,咬一口慢慢咀嚼,如果没有麻口的感觉,表明煎煮火候到了,这时可以放入其他药物,如果仍感觉麻口,则需继续煎煮。
还有一个问题需要说明,因煎煮附子时间较长,药锅中的水容易被耗干,有些人就中途加冷水。这样做寒热相激,反而增加附子的毒性,属于大忌。所以,煎附子前应充分估计好水量,一次加够。如果中途发现水快煎干,应该先关火,待药冷却后再加入适量冷水,然后重新开始煎煮、计时。即使中途加水,也一定要加开水。
当归四逆汤的药物组成及功效
当归四逆汤不是四逆汤的变方,尽管以"四逆汤"命名,但它不属于四逆汤的系列,是《伤寒论》治疗另外一类手足发凉的方子。
当归四逆汤组成是:当归、白芍、桂枝、细辛、木通(目前多用通草代替)、炙甘草、大枣。
《伤寒论》:"手足厥寒,脉细欲绝,当归四逆汤主之。"手足厥寒,就是手足发凉,尤其是一到冬天更凉,手脚的皮肤暗紫象茄子色,或者指尖、趾尖麻木,或伴有疼痛,有些还会长成冻疮。脉细欲绝,是血虚的表现,血少了,血液流动的慢,加上有寒,血液流动就会更加迟滞。所以,这个方子所治疗的手脚发凉,主要见于末梢血液循环不良的疾病,象血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、冻疮、硬皮病、风湿性关节炎、小儿麻痹症等。
方中当归、白芍养血活血,既可以增加血流量,又可以疏通血脉,对改善末梢血液循环有针对性。病情比较重者,可加上川芎一起使用,因为后者为血中之气药,走窜性强,能通行十二经脉。
桂枝、细辛,温经通络,善于祛除经脉中的寒气,加上木通,其通利血脉的作用更强,可有效增加末梢血液的循环。
炙甘草、大枣,既能补气,又能生血。
当归四逆汤的临床运用
当归四逆汤药性平和,但补力很强,临床治疗手足冷痛麻木的病症,使用率极高。我用此方治疗手脚凉麻的病症有上百例,效果都非常肯定。若加上鸡血藤、丹参、牛膝,效果更好。
一个女孩,身材修长,皮肤白皙,手脚发凉,手凉为甚,她自己称她的手像死人的手一样,我握了握,觉得她说的一点都不夸张。两手下垂时间长一点,就会感到麻木,经常搓手以求症状改善。这个病人还有一个特征,就是脉搏非常的细,由此可以真切地体会张仲景所说的"脉细欲绝"的感觉。
伴有月经稀少。这就是典型的血液循环不良,属于血虚寒凝。用当归四逆汤加鸡血藤、丹参、生姜、桑枝。连服一个月,症状消失,当月的月经量也有明显增加。
当归四逆汤用途很广,凡是属于血虚寒凝的病症,都可以使用。如寒凝在经脉,四肢关节疼痛,或见腰腿痛,遇寒加重;如寒凝在子宫,就会导致月经推迟、量少,经来时腹痛、恶心,小腹冷痛。
一个小女生,月经来潮时贪吃冰棍儿,导致之后每次月经时小腹剧烈疼痛,恶心呕吐,必须服止痛药片。后来在月经前一周给她喝当归四逆汤7剂,痛经从此痊愈。
当归四逆汤还可以治疗男子不育、精虫减少、阴囊潮湿或遇寒抽搐、会阴部发凉。
对血液循环不好、手脚发凉的朋友,可以在家中配服本方加生姜,用量:当归15克,白芍15克,桂枝10克,细辛5克,通草6克,生姜15克,大枣10克,炙甘草6克。水煎服,每天1剂,每剂煎煮2次,分2次喝。1周为1个疗程,可连服2~3个疗程。本方还可以预防冠心病、脑血管病、妇女痛经等。
