高敏心肌肌钙蛋白 高敏肌钙蛋白升高的临床意义
3.临床医生要尽快知道肌钙蛋白升高是急性升高还是慢性升高:即使是急性升高同样也存在有AMI和非心肌缺血性急性心肌损伤(NAMI)。
非心肌缺血性急性心肌损伤则有下列情况:
(1)直接性心肌损伤:CHF、感染(病毒性心肌炎、感染性心内膜炎)、炎症、心肌炎、心包炎、恶性肿瘤、肿瘤化疗、创伤、电休克、心脏射频消融术、浸润性疾病、应激性心肌病左心室心尖球囊综合征;
(2)其他原因如肺栓塞、脓毒血症、肾功能衰竭、脑血管意外及蛛网膜下腔出血。
五、肌钙蛋白检测的灵敏度不断提高是否有必要
2011年2月的AACC NEWS上公布的几种“高敏肌钙蛋白检测系统”,如Beckman Coulter Access hs-cTnl[最低检测限(LOD) 0.0021ug/L,99th% 0.0086ug/L,10%CV 0.
0087ug/L,低于99t%检测值≥95%];Nanosphere hs-cTnl(LOD 0.0002ug/L,99th% 0.0028ug/L,10%CV 0.0005ug/L,低于99th%检测值75%-95%);
Roche-hs-cTnT(LOD 0.002ug/L,00th% 0.013ug/L,10%CV 0.012ug/L,低于99th%检测值≥95%);Singulexmolecular cTnl(LOD 0.0002ug/L,99th% 0.009ug/L,10%CV 0.0009ug/L,低于99th%检测值≥95%),上述有几个LOD
在目前临床需要继续提高敏感性。笔者认为有必要!因为,最终判断肌钙蛋白对心肌损伤的“具有器官特异性,而无疾病特异性”问题还是要通过对心肌细胞相关损伤蛋白修饰作用不同机制的深入研究及提高检测灵敏度来解决。
Omland等使用雅培新一代hs-cTnl检测试剂针对稳定性冠心病患者的研究发现,在慢性阶段,hs-cTnT和hs-cTnl释放浓度的相关性为中度,这提示两者的释放机制和潜在的降解方式可能不同。进一步讲,hs-cTnl而非hs-cTnT是显著和独立的预测先前和随后发生AMI的相关因素。
其发现在AMl发生前,hs-cTnl出现在血循环中比hs-cTnT更重要。每种cTn亚单位起到独立的功能作用,不同的片段可能有不同的生物学活性(生物特征及转录特性不同),其反映细微的心脏损伤病因学及从血中的清除机制不同,这是否存在不同的诊断和预测特性,确切机制仍不清楚。
另有研究发现:hs-cTnT可作为一个诊断工具,即立即排除AMI。他们使用Roche第5代cTnT检测试剂(Lod
发现,hs-cTnT>14ng/L者中,111例为AMI,101例为非AMl;hs-cTnT3-14ng/L者中,有19例为AMI,277例为非AMI患者;特别引人关注的是195例hs-cTnT
他们的研究很好地证实了:高于第99百分位值,不全是AMI;低于第99百分位值者,不能立即排除AMI;低于最低检测限(Lod)者,可立即排除AMI。为此,克利夫兰心脏中心急诊医生Peacock专门为本研究写下评论性文章:阴性的价值。
尽管只有27.5%的胸痛患者通过这一单一实验进行了排除AMI,这一数字的临床相关性可能太小,但这一策略应用到具体实践中的获益是巨大的,这意味着AMI的精确排除。所以,如果在症状出现后6-9h还没有hs-cTn的升高,则不要考虑MI。
关于药物的心脏毒性作用,专家共识一致认为:对于检测药物相关心肌损伤,hs-cTn是最佳生物标志物。现在制药公司已开始使用hs-cTn去评估潜在的心脏毒性成分,这些研究有可能揭示出新的潜在的重要病理生理学意义,但这些都是要有检测的高敏感性做保障。
如此广泛地检测到低水平cTn水平,尽管对其结果的解释将面临挑战,但会开启一个新时代,即对于亚临床人群筛查和提高疾病的监测速度。所以,Jaffe在文章的最后讲到:这是一个令人兴奋的时代,因为,肌钙蛋白升高可以揭露一些新的病理生理学问题,这些会有利于患者。
六、高敏肌钙蛋白临床应用的具体流程
hs-cTn的高阴性预测值和低假阴性率是明确的,但阳性预测值也给临床带来“麻烦不断”。尽管反复强调:要着重考虑cTn升高意味着什么,而不是降低MI的诊断阈值。cTn升高意味着预后不良,但由于cTn升高而引起的不恰当治疗同样也很危险。为了克服这些问题,人们在尝试各种检测流程。
1.坚持把cut-off值设置在第99百分位值处
尽管cut-off值降低会带来诊断敏感性提高,特异性降低的“双刃剑”问题,但“抬高门槛”则“高敏”就没有意义,其价值就会大打折扣,一定会“漏诊/掩盖”许多问题,这不利于患者的及时干预治疗。
2.关于系列连续检测
2007年和2012年全球心梗定义都提到的肌钙蛋白“升高或降低”模式,其含义就是连续监测、动态观察。在实际临床应用中,只有肌钙蛋白浓度很低时使用动态观察才有价值(当然动态会改善诊断急性损伤的特异性,但牺牲敏感性)。
NACB建议两次结果相差20%(以基线为基础),但这一值只是经验之谈,因为,这一值已超过了分析变异(是分析变异的最低要求)。随着hs-cTn的出现,的确有一些患者并没有心肌缺血/梗死,却出现“相对值较大,但绝对值不高”的情况,但这些,“小绝对值增高者”最终并不是MI。
故有研究者提出按浓度的高低分段判断, hs-cTnT≤53ng/L,变化值以50%为标准,高于53ng/L则变化值以20%为标准。挪威实验室建议不用第99百分位值,而选定0.
03ng/ml作为MI的cut-off值,以避免MI的过诊断(特别是老年人血循环中cTnT会高于0.014ng/ml,年龄、性别会导致不同的cut-off值)。针对hs-cTnl目前还没有较大型的研究提出具体方案。
3.绘制诊断流程图
针对会引起hs-cTn升高的上述4种情况(1型MI或2型MI;非ACS急性病情状况,或非ACS慢性病情状况),2012年ACCF关于肌钙蛋白升高临床解读专家共识列出诊断流程图供临床参考。
胸痛患者hs-cTn>第99百分位值时考虑两种情况:
一、慢性升高(hs-cTn升高,但连续监测无升高或降低情况出现),则考虑结构性心脏病,慢性肾脏疾病可能,建议超声心动图检测确认。
二、急性升高(经连续监测有升高或降低情况出现),结合临床病史,ECG或心脏影像检测等判断是否存在心脏缺血机制,如果不存在心肌缺血的可能,则考虑非缺血性急性心肌损伤,如肺栓塞,急性心力衰竭等,临床治疗原发病变,但要考虑cTn升高为预后不良标志物。
如果,临床判断考虑有心肌缺血损伤机制存在,这种情况又分为两种可能。其一,临床表现考虑由粥样斑块破裂引起,则诊断为1型MI,按指南要求治疗AMI;其二,如考虑其他突发的非冠状动脉病变情况,如贫血,快速性心律失常,严重性高血压等,这些情况则诊断为2型MI,临床要考虑纠正突发病变,考虑使用阿司匹林和β受体阻滞剂。
该流程的制定目的是提高特异性和阳性预测值及缩短观察时间,这一流程在临床应用中效果如何?要经过临床验证。到目前为止还没形成指南性文件。
最后,我们要清楚地认识到,hs-cTn检测对患者的获益是巨大的,同时在临床实践中临床医生仍将面临“无数挑战”,因为其是一个“不可知者”(agnostic)标志物,还有许多未解之谜!
