刘渡舟治七情病 刘渡舟治疗脾胃病经验

药物组成:生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,或胁下作痛,小便不利,脉沉弦,舌苔水滑。证属脾胃虚弱,中气不运,饮食不化,水饮内停而成痞。

药用生姜健胃以散水饮,佐以半夏涤痰以消痞气;干姜温中以祛寒气;人参、甘草、大枣甘温扶虚,补中益气;黄芩、黄连苦寒而降,以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手,井有自己独到的见解。

刘老认为:本方的辨证要点为胁下有水气,临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙,临床区别主要在于呕与利的多少,以及有无肠鸣。

1.3 甘草泻心汤

药物组成:炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参,加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满,腹中雷鸣,下利频作,水谷不化,干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名,义在缓客气之逆,益中州之虚;佐以大枣之甘,则扶虚之力为大;半夏辛降,和胃消痞;芩、连清其客热;干姜温其里寒。

务使中气健运,寒热消散,胃气不痞,客气不逆则愈。本证由于反复误下,脾胃气虚较重,成痞利俱甚之证。因此,按林亿所云,此方无人参,乃脱落之故,本方当有人参为是。

本方与半夏泻心汤相比较,增加了炙甘草的用量,而药味相同。因此,在临床应用时,应当互相发明,虚相明显时,即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗,经方之用,也当以变为灵。

以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂,皆以脾胃升降夫常,寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿,治疗略同,但同中有异,其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主;生姜泻心汤证以心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣与下利为主;甘草泻心汤证则以痞利俱甚,谷气不化,客气上逆,干呕心烦不得安为主。

1.4 大黄黄连泻心汤

《伤寒论》第154条云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”此条述证简单,只有一脉一证。一证者,心下痞,按之濡也,说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感,但按之却柔软,而无坚硬疼痛,是属气痞。

一脉者,就是关上浮,关脉以候脾胃,浮脉又主阳热,今阳热之脉,仅见于关上,说明中焦有热,影响脾胃气机升降,故心下痞塞不通。然未与有形之物相结,故虽痞塞而不疼痛。本证后世医家称之为热痞,刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”,其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒,泻热和胃开结,黄连苦寒,清心胃之火。以麻沸汤渍之,则味轻气薄,清热而不泻下,治在胃而不及肠。二药合用,使热去结开,则痞满自消。

1.5 附子泻心汤

《伤寒论》第155条曰:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦,脾胃升降之机乖戾,故见心下痞满;下焦阳虚,不能温阳固表,故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞,扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热,以麻沸汤浸渍片刻,取其味薄气轻,以清泻上焦之邪热,达到消痞的目的;附子久煎别煮取汁,使辛热之药发挥温经扶阳的作用。

病案举例 刘x x ,女,58岁。患有慢性胃炎20余年,病情时好时坏,经常不能离开治胃药物,饮食稍有不慎,病情就要发作,始终无怯根治。近来病情又加重,心下痞满,嗳气频作,呕吐酸苦,小便少而大便稀溏,日行3-4次,肠鸣漉漉,饮食少思,左胁下空痛不舒。

望其人体质肥胖,面部虚浮,色青黄不泽。胃脘处按之柔软不痛,胃中有振水声。舌苔水滑,脉滑无力。辨为脾胃之气不和,以致升降失序,中挟水饮,而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞,加茯苓健脾利水。

生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂,痞消胃开,大便成形,胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余,饮食二便均至正常,体力如常,复查胃镜,病灶基本消夫,病获痊愈。

2 效东垣 擅调脾胃升降

李东垣,受业名门,在用汗、吐、下等常法治疗乏效时,宗元素“养胃气”的家法,以饮食劳倦内伤立论,从脾胃施治,竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上,发展了内伤学说,著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书,其临证施治,特别强调脾胃的作用,遣方用药也多归于脾胃,崇脾补土,自成一家,被后人称之为“补土派”。

他把物质在体内的主要运动形式--升降,紧密地落实到脾胃的功能特点上,在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中,认为升清是矛盾的主要方面。

临床强调升发脾胃之气的重要性,创制了不少以升阳益气为主的方剂,擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品,成为补土派的显著特色之一。东垣之后,其脾胃学说不断得到充实与发展,中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟,后人用“外感宗仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪”之说,确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。

导师刘渡舟教授认为,仲景治病,擅调枢机开合,其论为“开合枢”,即太阳为开,阳明为合,少阳为枢。

东垣治病,擅调气机升降,倡导“升清阳,降浊阴”,临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说,推崇备至,临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法,其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。

2.1 补脾胃泻阴火升阳汤

本方为东垣《脾胃论》第一方,出自《脾胃论·脾胃胜衰论》:柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病,元气下降不升,阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升,湿热困阻中焦,热多湿少的症状。如倦怠懒食,身重而痛,口苦舌干,肌肉消瘦等。本方以柴胡为主,份量独重,配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气;辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃;苍术渗湿健脾;黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。

2.2 升阳益胃汤

本方出自《脾胃论·肺之脾胃虚论》,由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧,四肢不收,体重节痛,口苦舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消。

兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻,脾胃虚弱,土不生金,脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿,药用柴胡、防风、羌活、独活,风过则干也;白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿,湿去则阳气升发;泽泻引导湿热从下而解;黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚,并益肺气;黄连以清余热;芍药和营,收肺气之散,并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。

病案举例 董 x x,女,37岁。十余年前就发现有慢性胃炎,一直间断服药治疗,病情时好时坏。近半年来病情似有恶化,饮食渐减,周身乏力,大便稀溏,日行2次,恶寒怕风,稍有不慎,即患感冒,胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效,特求刘教授用心调理。