熊继柏脱发 国医大师熊继柏 抽丝剥茧解疑难
患者是一个农村妇女,我是到她家里去给她看病的。她初起头晕目眩,心悸不宁,肢体困倦,渐至卧床不起,特别畏光惧明,成天躺在暗室之中,整整4年多。这个病人还有一个最大的特点,就是神志特别清楚,说话特别清晰。我问病人哪里不好?第一个症状,就是心脏这个部位,就像大水一样往上面冲,就像江河中的水冲石头。
第二个症状,眼睛胀,如果眼睛一睁开就会更胀,如果一看到光,眼睛就像要裂出来、要爆出来一样。她说我不能动、不能见光,如果一动,这两个症状就明显加重,一见光就要死,所以就不能出房门。我问还有什么症状,她说还有一点害怕,特别的恐惧,所以房门要关得死死的。她还有一个兼症,如果一动,还有一点想呕吐。
听病人说完,我就考虑,究竟什么是大水撞心呢?她的脉还有点弦,4年多了,还是弦脉,并且跳得比较快,当然没有六至,只有五至。我坚持要见病人,好说歹说,病人刚刚一看到光,便昏厥了,四肢发厥、冷冷的。在给她针灸、灌姜汤约两分钟后,病人醒了,大喊大叫道:“我的眼睛要炸了!我的心脏要出来了!”但她的眼睛不红也不突,只是面色惨白无华,舌苔灰白。
我猛然想起这个像水撞心一样,不就是《金匮》里面讲的奔豚吗?原文是“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”。这个病人没有说从少腹有气上冲,她是自我感觉有水,像水撞心一样的,并且她有恐惧感,而张仲景描述奔豚是皆从惊恐得之。
我没有问她的病史,但是她现在有恐惧感,这个恐惧应该还挂得上钩。我当时就琢磨,考虑这可能是个奔豚证,马上反应就是三个方,奔豚不是有三方吗?第一是桂枝加桂汤,张仲景用治阳虚水泛。第二是奔豚汤,张仲景讲的是“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”,不过这个病人没有往来寒热。
第三是“脐下悸者,欲作奔豚,苓桂甘枣汤主之”。考虑到病人还有脉弦,于是主要考虑是奔豚汤证,尽管她没有寒热,但可能有肝郁,这个病可能是肝郁引起。
于是就拟奔豚汤,但是病人舌苔灰白,考虑饮邪,于是加一味茯苓,奔豚汤加茯苓30g。方中是用李根白皮的,李根白皮就是李子树根皮,把上面的粗皮一刮,然后就是白皮,每一剂就用一二两。病人服药5剂后,病情好转,又服8剂,病人自己从房间走出来了,病就这么好了。
这个病人是一个典型的运用经典的方和法去治疗的病例。这个病人治好以后就给我一个感觉,我们读中医经典,古人的描述和现实的情况往往不是绝对的,换句话讲,病人不是照书去患病的。所以,我们要掌握它的精神实质,要灵活运用。
胸满案
患者是—个19岁高中生。患病3年,在西医院诊断为癫痫。癫痫的典型症状表现是突然发作的昏仆,口吐涎沫,四肢抽搐,喉中有痰鸣音,甚至发出叫声似猪似羊。而这个病人,虽然经过西医相关检查诊断为癫痫,但病人并没有昏仆或抽搐,只是喉中痰多。
他的症状就是胸满、胸闷,每次发作,第一个症状就是胸闷,然后接着第二个症状就是舌强不能语,说不出话来,不管旁边的人怎么跟他打招呼,他都不讲话,眼睛一下就直起来。第三个症状就是呼吸困难,呼吸急促。
就这么三个症状,还有一点轻度的头晕,发作完之后就疲倦,几分钟之后就没事了。每次发作之前也没有什么先兆,突然发作,发后如平人,这一点跟癫痫还是差不多的,但是他的主症,绝没有昏迷和抽搐。那我现在就还不能给他定义为癫痫,只能定义为胸闷。另外还有舌苔黄腻,脉滑。那这个病人怎么考虑呢?下面讲一下我的辨证依据。
第一个考虑,他每次发作有气喘,胸满,嘴唇发青,脸色发暗,而且口渴,不怎么想喝水,于是就考虑有瘀,为什么呢?《金匮》里面不是讲“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热……为有瘀血”,所以根据这一条经文的意思,我马上意识到这是瘀血,后世讲瘀血的气喘,必然伴有口唇青紫、面色发黑,这是瘀血气喘的特征。
《金匮》所讲的瘀血证候与后世所讲的瘀血气喘正好相吻合。所以,第一个辨证,应该是瘀血,这是按照《金匮》有关瘀血特点的描述来认识的。
第二个考虑,他的痰比较多,这个病人胸满,虽然不疼,但胸闷,痰多,脉滑,舌苔又是黄腻苔,这就想到小陷胸汤,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。但是这里没有张仲景所描述的小结胸的那些特点,他不是胸痛而是胸闷。
但是小陷胸汤证的病机是痰热结聚在胸膈,固然可以表现胸痛,但肯定也可以引起胸闷、胸满。后人有告诫,温病学家曾经提出用小陷胸汤必须是舌苔黄腻或者黄滑,舌苔不黄腻、不黄滑者不可用之,就是说小陷胸汤只能用在痰和热上,所以在舌苔上反映出来一定是黄滑或者是黄腻,这里就抓住了这么一个特点,黄腻或黄滑苔,正好与这个病人相符。
所以当时就考虑,一个是瘀血,一个是痰热。因此,我将此病症归结为痰瘀互阻在胸膈而引起的胸闷。至于用方,小陷胸汤是定下来了。那瘀选什么方?瘀不是有个很妙的方叫二味参苏饮吗?这本来是个妇科方,是用于产后败血伤肺的气喘,不正好就是瘀血气喘?所以就用了二味参苏饮,组成就是人参和苏木。
