肺动脉高压荆志成 荆志成:肺动脉高压的综合治疗
肺动脉高压是一类以肺小动脉增生、重构为特点,最终导致右心衰竭的疾病,治疗棘手,预后差。肺动脉高压的治疗需要制定严格的,有针对性的个体化综合治疗方案,制定以目标为导向的靶向治疗方案,最大程度地改善肺动脉高压患者的预后。
肺动脉高压患者通常产生不同程度的焦虑、抑郁,因此鼓励患者及其家属以健康的心态积极参与疾病的治疗,对于患者疾病恢复至关重要。鼓励患者在身体条件允许的情况下进行适度的运动康复训练。对于女性患者,应建议作好严格避孕措施。
肺动脉高压的一般支持治疗包括:有右心衰及液体潴留的患者建议使用利尿剂;氧分压低于60mmHg的患者需长期氧疗;地高辛可增加心输出量,但长期疗效尚未知,对于有房性快速心律失常的患者推荐使用地高辛降低心室率;此外,小规模研究证实抗凝药对于特发性肺动脉高压患者有益。
肺动脉高压特异性靶向药物治疗对于改善肺动脉高压患者的症状及延缓病情恶化发挥了关键的作用。需要强调的是,钙离子拮抗剂只能用于急性肺血管扩张试验阳性的患者。目前经典的针对肺动脉内皮和平滑肌细胞的异常生长和收缩为治疗目标的三大途径的靶向治疗药物也已经逐渐应用于我国肺动脉高压患者:
1、内皮素受体拮抗剂(ERAs):内皮素通过与ETA、ETB受体结合发挥作用,ERAs通过阻断ETA、ETB受体,防止甚至逆转肺血管重构及右心室肥厚。目前内皮素受体拮抗剂分为两大类:双重内皮素受体拮抗剂和选择性内皮素A型受体拮抗剂。代表性药物有波生坦和安立生坦。
2、5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制剂:此类药物选择性抑制PDE-5对cGMP的水解,从而使cGMP积聚浓度提高,增强其血管舒张作用,还有预防或逆转血管重构的作用。代表性药物有西地那非、伐地那非、他达那非。其中FDA批准用于肺动脉高压治疗的药物为西地那非和他达拉非,我国学者首次证实伐地那非治疗肺动脉高压的有效性和安全性。
3、前列腺环素类似物:前列环素类似物是肺动脉高压靶向治疗最早上市的一类药物,前列环素(PGI2)通过增加细胞内cAMP含量诱导平滑肌细胞松弛和增殖,从而使血管舒张。代表性药物包括静脉输注依前列醇、皮下注射曲前列环素、口服贝前列素以及吸入性伊洛前列素。
除三大经典途径的治疗药物外,一些新型的靶向治疗药物正在进行临床研究和前期开发,包括:非NO依赖性激活剂和cGMP的激活剂、吸入性血管活性肠肽、非前列素类前列环素受体激动剂,组织型双内皮素受体拮抗剂、酪氨酸激酶抑制剂、5-羟色胺拮抗剂、鸟苷酸环化酶激活剂、Rho-激酶抑制剂、血管内皮生长因子受体抑制剂、血管生成素-1抑制剂和弹性蛋白酶抑制剂等,这些新药的前景令人期待。
联合治疗是指多种肺动脉高压药物,如内皮素受体拮抗剂、5-型磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类和其他新药物同时应用。联合治疗在许多肺动脉高压中心已经成为治疗的标准,已有越来越多的临床试验设计为联合治疗的方式,将会影响未来的治疗模式。
干细胞及联合基因转染移植治疗肺动脉高压正处在热点研究中,干细胞治疗已在野百合碱大鼠模型中证明有效,其临床疗效还有待进一步循证医学研究证实。
此外,经过最优化的内科治疗但仍反复发作右心衰竭的患者,可考虑球囊房间隔造口术和肺移植。
