仝小林高血压 访仝小林教授之“提高中医临床疗效的思考”
仝小林说:“经方的特点是药少而精,药专力宏,不仅临床疗效显著,而且因其药味少、组方精简也非常适合科学研究和新药开发。90%的经方药味都不超过8味,其中4味药以下的组方占50%以上。
据统计,我院中药饮片处方药味平均是18.6味,其他医院的统计数字也都在17~20味左右。究其原因,这与目前学术界普遍认同的经方剂量有关。临床上据经方剂量一两等于现代重量3克应用,往往效果不好,因此就增加药味,相同功效的药多开几味,君臣佐使下来,药物就增了。
其实,问题就出在药量换算上,明确经方的实际药量,对继承仲景学术思想、提高临床疗效意义重大。1983年,柯雪帆教授重新考证了东汉时期与现代药物剂量的换算关系,受此启发,我通过文献考据及药物实测考证,并结合现代药理及临床实际,亦认为仲景经方1两约为今15.6克。
之所以会出现目前的错误换算,仝小林认为与历史上的4位有影响的医家有关:梁·陶弘景《本草经集注》云:“古秤惟有铢两而无分名,今则以十黍为一铢……”然《汉书·律历志》明确规定:“千二百黍重十二铢”,即一百黍为一铢。
陶弘景可能将“十黍为一累,十累为一铢”的汉制错简或错写为“十黍为一铢”,实为后世曲解《伤寒论》药物剂量之肇始。
孙思邈在《千金方》中转载了陶弘景的错误论述,虽提出疑问,但未纠正,仅加注文:“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两,今依肆分为壹两秤为定”。明代李时珍更是在《本草纲目》中明确写出“今古异制,古之一两,今用一钱可也。
”汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两,今用一钱足矣。”可以说,导致汉以后至今与东汉时期药量相差悬殊的原因错在陶弘景,疑在孙思邈,定在李时珍,传在汪昂。该药量与《伤寒论》经方的真实药量相去甚远,仅为仲景用量的1/5。临床疗效是评判药物剂量的重要标准,可以通过临床实践来验证经方药物用量和配伍。
2.提倡现代药理研究成果的临床回归
仝小林指出:中医治病的疗效之所以常常受到现代医学的质疑,其中一个重要的原因是中医疗效在现代医学关注的“疾病”关键指标上显示度不够,也就是说缓解症状可以,改善指标难。
中药药理研究基于西方医学的病理生理展开,针对疾病,靶点明确,为提高中医治“病”的疗效,提供了有利的武器。现代中药药理研究成果应用于临床,不仅可提高临床疗效,同时也是成果验证的最佳途径。
通过对现代药理研究的有效成分、组分所属的原药材进行传统药性的回归,进而在临床中探索原药材的有效剂量,即可将辨病、辨证、现代药理、传统药性整合于现代中医临床诊治思维中,进而提高辨病疗效。同时对有效成分、组分的传统药性回归研究又可丰富和完善传统药性理论。
中药现代药理研究是针对现代医学“病理生理”展开的,与辨病论治直接相关,与辨证论治之间却没有直接联系,因而临床应用时无从下手。
拿来就用,恐组方杂乱无章,不像中医。不拿来用,治疗“疾病”又不理想。因此需要一个能将现代药理研究成果与临床应用连接起来的桥梁,这个桥梁就是证病结合思路。如旋覆花、肉桂、黄连、栀子、知母、山萸肉等都有降糖作用,临床选用时,必须在中医理论指导下应用,才能取得满意疗效。
糖尿病初发阶段,“壮火食气”,往往以郁热为主,宜选用三黄汤、白虎汤,重用苦寒清热的黄连、栀子、知母;中后期“气食少火”,肝肾不足、阴阳两虚,可选金匮肾气丸,重用肉桂、山萸肉,一阴一阳,用之降糖屡效;糖尿病后期出现胃瘫呃逆,用旋覆花代赭石汤,大量旋覆花既对症又降糖,一举两得。
选药的一般原则是:当一药多效时择其主要药效,当一药药力不足时可选择多药组合共同针对疾病“打点”,佐使药可选择相同功效但药性相反的药佐制原药性以免太过伤正,如黄连配吴茱萸、肉桂、干姜等。
3.提倡病证结合
对于目前普遍提倡的病证结合的诊疗思路,仝小林认为有一定的局限性。他说,病证结合比较适用于科研或针对单一病种;对临床多病种交织的复杂局面,病证结合往往令人手足无措。
如一个老年患者同时患有高血压、糖尿病、肺气肿、前列腺增生等多种疾病,如果按照病证结合的思路,每个病都能辨出一个证,多病多证,遣方用药无从下手,因此,住院临床病历中常见到,一个病人,因为有若干个病,就辨出了若干个证来。
所以,对于疑难病、复杂疾病,提倡证病结合的临床诊疗思路,即不管有多少病,根据表现出来的主要症状辨证,在辨证明确的基础上,参考疾病谴方用药,中医治病一定要以证为核心。
最后,仝小林颇有感慨地说:“随着年龄的增长和实践经验的积累,越来越感觉老祖宗留下来的东西真是好东西,真得好好学啊。中医要想得到承认,就必须拿疗效说话。
评价疗效,不能光看症状改善与否,还要重视检测指标,否则难以服人。以我用经方的体会,中医绝不是慢郎中,危急重症、疑难杂症,并不是中医的禁区,关键看我们掌握了真本事没有。现代检测手段比较发达,为我们提供了更大的发挥余地。有些疾病在无明显症状的时候就检测出异常指标,为早期治疗提供了有利条件。”
