张玉柱政治【名医经验】张玉柱治疗腰腿痛经验

2018-02-20

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文章简介：张玉柱为富阳东梓关张氏骨伤第五代传人,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,行医数十载,临证经验颇丰.张师用中药治疗腰椎间盘突出症

张玉柱为富阳东梓关张氏骨伤第五代传人,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,行医数十载,临证经验颇丰。张师用中药治疗腰椎间盘突出症、脊柱退行性疾病、劳损性腰痛等引起的腰腿痛效果明显,颇具心得。笔者有幸为其门下弟子,伴其左右,获益良多。现将张师中药治疗腰腿痛临床经验介绍如下。

1 病因病机

腰腿痛是指下腰、腰骶、臀部等处的疼痛,可伴有一侧或两次下肢痛、马尾神经症状。最常见于腰椎间盘突出症患者,是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一种综合征[1]。张师认为,腰腿痛属于中医“腰痛”范畴。

此症首见于《素问·五常政大论篇》:“湿气下临,肾气上从,当其时反腰脽痛,动摇不便也。”《素问·脉要精微论篇》:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣!”故张师认为肾是腰痛病位所在。

对于慢性劳损或者有外伤史的患者,张师认为,“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之”。虽然自古以来历代对腰痛有许多论述,但张师认为腰痛病因病机归纳起来不离外感与内伤二类,同时推崇《证治准绳》的说法:“(腰痛)有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积,皆标也;肾虚,其本也。”[2]所以腰痛或因感受外邪、痹阻经脉,或因肾精亏虚、腰府失养所致。

2 辨证分型

疼痛是腰腿痛最突出的症状,而疼痛的原因张师主要归之于血瘀和经脉痹阻。血瘀者表现为刺痛、痛处拒按、固定不移、常在夜间痛甚。可有外伤、跌仆或慢性劳损,离经之血未能及时排除或消散,瘀积于内;或有气滞而致血行不畅,血寒而致血脉凝滞以致血脉瘀滞。

经脉痹阻表现为下肢放射性地疼痛,肢体麻木,筋脉拘挛,转侧不利,不能仰俯,屈伸受限。风、寒、湿、热可均引起经脉痹阻,其中以寒湿和湿热最为常见。若寒湿为病,寒主收引,湿性黏滞;湿热为病,湿性重着,热性升散。外邪乘虚侵入,造成经脉受阻,气血运行不畅,肌肉筋脉拘急而疼痛。临证之时,张师重视辨明外感内伤、标本虚实,主要分以下三型进行论治。

2.1 气滞血瘀型

急性慢性腰部劳损,一般有较明确的外伤史,症见腰痛如刺,痛有定处,按之痛甚,俯仰不利,转侧不便。常用药物为全当归、杜仲、泽兰、狗脊、补骨脂、红花、川牛膝、威灵仙,其中全当归、红花配用活血消肿止痛,泽兰、牛膝配用活血化瘀消肿,狗脊、威灵仙配用祛风湿、强筋骨,杜仲、补骨脂配用补肝肾,强腰膝。若血瘀较严重者,加丹参、地鳖虫、桃仁。劳损性腰痛可参照此论治。

2.2 风湿痹阻型

腰部疼痛,转侧不利,或见双腿重滞胀痛、屈伸不利。方用枸杞子、全当归、红花、川牛膝、威灵仙、狗脊、广地龙、鹿角片,其中狗脊、威灵仙配用祛风湿、强筋骨,全当归、红花配用活血消肿止痛,鹿角片和枸杞子配用滋补阴阳,同时鹿角片兼有活血化瘀止痛之效,广地龙通络止痛,牛膝活血化瘀、消肿止痛。若疼痛较重者,可加用制川乌、全蝎等。腰间盘突出者可参照此论治。

2.3 肾精亏虚型

腰痛以酸软重胀为主,伴有腰膝无力,遇劳则甚,卧则减轻。方用全当归、狗脊、枸杞子、红花、威灵仙、广地龙、川牛膝、杜仲,其中全当归、红花配用活血消肿止痛,杜仲、牛膝强腰膝,广地龙通络止痛。肾虚甚者加用仙灵脾、肉苁蓉以补肾。脊柱退行性病变可参照此论治。

3 用药特色

张师临证时重视活血化瘀、祛风通络。活血化瘀善用全当归配伍红花,红花增强归尾活血化瘀之效,同时当归又能补血,与红花配伍活血而不伤血。而祛风通络则用威灵仙配伍狗脊,威灵仙辛散温通,性猛善走,通行十二经,能祛风湿通经络而止痛,而狗脊甘温以捕肝肾、强腰膝、坚筋骨,能行能补[3],威灵仙偏于行,而狗脊偏于补,两者相济,共收通络止痛之效。

3.1 标本同治,攻补兼施

腰腿痛患者一般病程较长,外感腰痛经久不愈,可转为内伤腰痛,由实转虚,或者内伤腰痛复感外邪,虚实夹杂,故在活血化瘀之时不忘补肾,以壮先天之府,补肾之余不忘活血,以通利经脉。善用当归与红花作为药对,活血与补血相济,活血而不伤血;用威灵仙与狗脊作为药对,补中有散,散中有收,补泻相济。

3.2 重视补肾,善用虫药

腰为肾之府,乃肾之精气所养之域。张师认为,腰腿痛病位在腰,且与肾的关系最为密切。腰痛的发病机制中,肾虚是关键,是为本;外邪因肾虚而客,是为标。善用鹿角片、补骨脂、杜仲等补肾而强筋骨之药。不管哪种证型腰痛,久病多虚多瘀,久痛入络,所谓“草木不能建功,故必借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪”[4],故张师治疗腰腿痛,善用土鳖虫、全蝎、乌梢蛇等虫药以通经活络。

3.3 不忘后天,重视脾胃

张师认为,脾为后天之本,乃气血生化之源,主四肢肌肉,腰腿痛患者病程较长,服药周期也长,其常用的活血化瘀及虫类药易败坏脾胃之气,故用药之初,不忘固护胃气,则脾得健运则四肢筋脉得以濡养,对脾胃起到预防保护作用。

4 验案举例

患者,女,55岁。主诉腰部伴左下肢疼痛麻木3年余。患者近1月来腰部疼痛加重,屈伸受限。活动劳累后加重,卧床休息减轻。查体:腰椎前屈后伸受限,局部压痛明显,左下肢放射痛阳性,4字试验阳性。腰椎MRI提示腰4~腰5椎间盘向左侧突出,硬膜囊受压。

四诊摘要:患者腰腿重滞麻木胀痛,潮热盗汗,大便干结,舌红少津,脉细数。西医诊断:腰椎间盘突出症(旁侧型)。中医诊断:腰痛(风湿痹阻型)。治以祛风除痹,通络止痛。用药如下:川牛膝15g,威灵仙9g,制川乌3g,全当归10g,狗脊15g,红花5g,鹿角片10g,泽兰10g,枸杞子15g,广地龙15g,炒白芍15g,川石斛12g。

以上药物随证调整治疗3月余,患者疼痛等各方面症状较前缓解明显,生活质量明显改善。