四逆散原文 邓中甲:四逆散释义

所以这个四逆后来解释阳郁四逆,四逆的范围很小,就是远端,但是指头还是微温的,有的又说摸久了,指头也透出热气,阳气郁厥了,这个四逆。那作为主治来说,我们把肝脾气郁作主要的。

《伤寒论》上写的四逆散主治,“少阴病,四逆,(其人)或咳,或悸,或小便不利,(或)腹中痛,(或)泄利下重(者),四逆散主之”。实际上指的阳气郁结以后,气机阻滞能引起五脏病变,能引起各种(各)样病变,泛指气机被郁了。你不管是肝脾气机郁结了,或者外来的邪入里,郁遏阳气。

总之,形成那种气机郁滞。五脏如果气机郁滞了,都会影响功能,所以在每一脏就选一个证来作代表。或者咳嗽,肺气不利了,气机郁滞,肺气宣降失常,所以咳嗽了;或悸,心悸了,心悸那是遇到气机阻滞,胸部阳气被郁,不能够正常舒展;或小便不利,涉及到肾;腹中痛,肝;泄利下重,脾。

猛一看,心肝脾肺肾都有问题了,实际上讲的一种基本病机气机郁滞,你也很少就拿这四个药去治疗某一个具体的病,所以这是一种治疗肝脾气郁的基础方。先说它一个病机的基本特点。

调和肝脾法,这个法针对肝脾不和的病机,它建立在肝、脾两个系统,生理上的密切联系,基础上的。临床上呢,主要反应出一种肝脾不和,恶性循环这个特点。

在四逆散这个方来讲,现在侧重点,刚才我们提到了阳郁四逆的一个机理,从阳郁四逆的角度来讲,这个方里的柴胡可以透邪外达,解除这个阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了,那气机通畅,清阳能够实四肢,也就是这个四逆解除了。

当然从四逆散自身这个方来讲,我自己有个不一定成熟的看法,它是仲景用来作为鉴别诊断的。在少阴篇里边,它并不是典型的治疗少阴病的,仲景《伤寒论》里,每一类病它都有提纲,少阴病提纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐。

那就是说,心肾阳虚的情况下,脉来微细,阳气不能推动血液运行,不能温通,不能养神,神衰欲寐,这是主要反映心阳了。同时肾阳来说呢,基本的热力来源差了,四肢厥逆,恶寒蜷卧,这类基本表现是心肾阳虚的一些共同特点。

但是四肢厥逆和这个在同样逆冷方面呢有相似的病机,还有譬如当归四逆,吴茱萸汤也有四肢厥冷。那这种情况怎么鉴别呢?那张仲景他在四逆,少阴病这一部分里边,是以四逆汤为代表,基础方,它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里边,有一些条文前面的少阴病,太阳病,有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病,也有阳明病,有厥阴病。这都由四逆这几条都反应在少阴篇里,它是用来跟四逆汤(作)鉴别诊断的。

那过去的人刻那竹板板不像现在,你电脑一打,它是第几页,它自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄,可以摞在一起,一写第几页,页码就很清楚了。那竹片片摆了一地,对吧?你最后穿成册,你要有个标志啊,那它前面这个是整个这一堆放在少阴篇里,那一堆放在太阳篇里,分类,前面有小字少阴病,少阴篇的。

到后来的王叔和他们不见得知道,散在篇章找来以后呢,那少阴这个误入正文,你否则从少阴病的基本特征和四逆散的用药,你说符合不符合?所以闹得这个四逆转个大圈圈来解释。我是这样看,因为你实践是检验真理的标准,你现在这个方用在四逆上,用多少呢?也就告诉你心肾阳虚出现四逆。肝胃虚寒,浊阴上逆,像吴茱萸汤可以出现四逆。阳气不足,阴血不足,又感受寒邪,可以出现四肢厥寒,当归四逆汤证。

同时呢,体内气机阻滞也可以出现四逆。程度不同,都属于(四逆)范围,要鉴别诊断。而这些相应的方四逆散之类,它不是治疗少阴病的,所以到了宋以后,这个方的方向主要转向了调和肝脾气郁,肝脾气机郁滞出现的以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲,也都是从肝脾气郁入手,这成为一个主要(治法)了。

所以方剂学应当是从这个方原始出来以后,后世发展当中多用的方面这个为基础,而不是元素为基础。元素为基础,那就跟《伤寒论》没有区别。所以这个方的一个现代设定它的功用、主治、病机是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机应该是肝脾不和、肝脾气郁为它主要特点。那肝脾气郁又(是)相互影响的,这个表上反应出一种相互影响,恶性循环的。

肝气郁结不能帮助脾胃运化,运化障碍,那脾气也会郁滞。那脾气郁滞了呢,脾是人体升降的枢纽,是中轴、中枢,也会影响到肝气的郁滞,肝脾都彼此相互影响,造成气机郁滞上的一种,气机郁滞便是这上面的一个恶性循环了。

那我们就《伤寒》条文里,它主要谈阳郁厥逆了,一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生呢?它是外邪传经入里,阻遏了阳气,也就阻遏气机了,使得阳气内郁,不能布达四肢,清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢呢,不能温养四末造成四逆。四逆的特点刚才我们讲到了,从它的逆冷程度,里面透出热,毕竟是阳郁嘛。以及范围较小等等。

当然气机郁滞,出现弦脉。气机郁滞以后呢,各脏腑功能受影响,那这里就写到了腹痛,泄利下重,咳逆,心悸,小便不利,就是《伤寒》四逆散原文里写的,影响到五脏功能的这一代表性症状。这个表反应了就是阳郁厥逆证,教材的主治第一项,过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证这个症状产生和它的病机、病理过程。

肝脾气郁的主要表现呢,第二个,肝脾气郁证。肝脾气机郁滞,那就肝脾所主的部位胁肋、脘腹胀闷疼痛为主,由于是气机郁滞,所以也是反应出主要(是)弦脉,这个(是)证候的分析。它主治两个。

这个方是个基础方,基础方就是利用它作为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减,产生具体方剂的。所以作为功用呢,也是从两个方面归纳的:透邪解郁,就刚才讲了这个方里,柴胡有透邪,透邪解郁,通过透邪解除阳气被郁。

疏肝理脾是指的主治第二个,肝脾气郁要疏肝理脾,疏理肝脾气机。那综合起来分析,这个方君药是柴胡。柴胡在这个方就透邪力量不必太大,为什么呢?透邪解郁,外邪入里郁遏阳气。它不是需要很大的发散,所以逐渐透邪外达,同时有疏肝解郁作用,作为肝脾气郁柴胡有疏肝解郁作用,疏肝解郁一般柴胡也不用大量。

芍药呢,可以益阴养血柔肝,酸收,还可以收敛,所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合,就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构,在仲景时代并不是作为调肝的基本结构。而说你的外邪入里,郁遏阳气,芍药偏寒,有清泄郁热作用,同时又能制约柴胡的辛散,耗伤阴血,避免柴胡容易耗伤阴血。

那到了后世宋以后,用四逆散,这时候柴胡、芍药实际上成为了一种调肝的基本结构。调肝是针对肝为刚脏,体阴用阳,肝主疏泄体现用阳的方面。肝主藏血体现了体阴的方面,那柴胡协助疏泄,芍药益阴养血,那柴、芍并用呢那就是调肝的阴阳,调整它疏泄藏血的平衡。

这种基本结构那后世大量的调肝方,出现这两个很多都是调肝,你从《方剂大辞典》里边有柴胡、芍药出现,大多数用于这个方面,所以成为一个调肝的常用一种基本组合。所以你又光开一个柴胡,你说叫它疏肝去,那往往得配一些芍药,联合起来既好调肝,又能够避免伤阴耗血的副作用。

这个方里的枳实,它能够理气解郁,主要是作用于脾气,通降脾气了。当然枳实本身还可以导滞,当然这个出在原书《伤寒论》时代,枳实、枳壳是没有分的,没有分,所以不需要它导滞的时候呢,现在很多这个方改为枳壳,像后世柴胡疏肝散这一类,作用以调气为主的都用枳壳了。

所以枳实通过它的一种有导滞作用,又偏寒,所以在理气的基础上,它可以有一定清热作用,有散结作用。而枳实和柴胡相配,后来就成为一升一降,也是调理肝脾气机的常用组合。

柴胡疏肝还主升,作用在肝,枳实理脾主降,所以肝脾同治,肝脾气机同时调理,同时一升一降,畅通内在的一身气机了。这是一个常用调气的一个组合。那枳实和芍药呢,又是一个常用组合。枳实是从调气为主的,行气,有时通过行气导滞,可以解决气血郁滞,特别气滞这种疼痛,特别(是)腹痛。

芍药呢,那可以调血,作用于血分。芍药既有益阴养血作用,也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代,赤、白芍不分的。到唐代还不分,唐以后才分的。

那从现在你真正说这个芍药,家种的,个儿大的,根大了,切了是白芍了,野生的都是赤芍。你就家种的,根根须须小的呢就出来都把它和到赤芍堆里去,也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主,芍药也有调血作用。加上它那个擅长于缓急止痛,所以芍药和枳实相配,又成为调畅气血,治腹痛的常用组合。所以每个方剂里突出的,特别基础方,一些常用组合,对后世影响很大。

所以学习一个方剂,不仅仅掌握它功用、主治和临床应用一般情况,要保障疗效,它的常用组合非常重要。了解了常用组合配伍上这一技巧呢,可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是这个方义分析这三味主要的方面了。这个甘草呢,是调和药性,同时有一定的补脾作用,补脾补气这个作用。当然在这里,严格讲甘草和芍药,能够增加芍药的止痛作用。

在运用方面呢,辨证要点,主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛。而且是气郁、气滞造成为主。那考虑到阳郁四逆呢,也(有)手足不温,出现阳郁四逆,手足不温也可以以这个作基础方。

附方呢,我们举这个柴胡疏肝散。柴胡疏肝散它是从组成来说,把枳实换成枳壳,加了香附、川芎,后世又加陈皮。现在一般因为柴胡疏肝散历史上是两个了,两个阶段,开始没有陈皮,后来有陈皮。有陈皮以后呢,它既能够理气,陈皮这个药既平和,作用面挺宽,既能理气,也能化湿,因为气滞以后多少会有湿滞。

所以功用呢,它是一个疏肝行气兼有活血止痛。因为有川芎、香附,都能入血分,止痛,所以从这个变化以后呢,成为治疗肝脾气郁基础上,增强了活血止痛的作用。更体现了气血兼顾,突出在止痛作用上。主治呢,以肝气郁滞为主的,引起肝郁气滞胁肋疼痛,当然也涉及到肝脾,可以有肝脾不和,脘腹方面,但是以疏肝,疏肝活血止痛这是主要的。

所以反应出来一组肝气郁滞为主,兼有肝脾、肝胃不和证,从反应出来的证候来讲。现在临床应用它,因为它行气止痛方面,这个是比较主要的,也是一个挺有名的方。四逆散是一个基础方。

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