四逆散适合什么人用 近期四逆散医案五则
我之所以重视方证,是因为方证是察阴阳的最得力工具。历代先师无不重视方证。辨脉也是为了察阴阳。识方证,辨色脉,从来都是为了整体考察阴阳。全身阴阳,四时阴阳都需要考察。神话任何一项,都是不妥当的。
案一、女,70岁。失眠严重。病程长达几十年。最近加剧。常9点睡下,12点醒来,卧起不安,直至天明。一诊,其人体瘦,肤枯,面色萎黄,精神可,记忆力下降。舌大,苔白略厚。舌质暗,尖暗红,水滑。食欲不振,消化不好。
口渴,夜间尤甚。不易出汗,二便可。手足心烦热。脉缓,无结代。左寸短小,左尺沉微。用建中汤合理中汤,患者反映过辣。没有再加干姜。因冬令时节事情多,放弃治疗。二诊,惊蛰时节。胸闷心慌。夜间口干口渴甚。
动则气喘,疲乏,时有眩晕感。难以入睡,易醒,失眠加重。苦恼不堪。舌尖边红,苔白不腻。根剥苔,红甚。右脉沉紧。大便可。畏寒。询小便是否淋沥,答有之。缠绵不愈时轻时重。悲伤欲哭,泪多,来去倏忽之间,情绪很不稳定。
近日阳气大动,操心乏累,故诸证加重。少阴阳郁。处四逆散加桔梗杏仁。六剂。三诊。春分时节。睡眠好,9点入睡,4点半醒。欢欣雀跃。剥苔改善,仍余少量。心气平和。脉两尺虚,双关略大。动则气喘。此下虚。与上方再三剂。并嘱服小建中汤调养善后。
案二、女,66岁。惊蛰以来,常感心动过速,心跳的厉害。夜晚躺下尤甚。严重影响睡眠。一次唱歌运气,突发。血压飙升至190,面红如醉。发作时恶寒。发作前有全身发热感。服降压药血压迅速下降至正常水平。到心脏病医院住院观察,反复检查无大碍,出院。
但病情并未改善。反复发作。一诊查舌苔白水滑,右脉沉紧,左关浮弦,纳可,二便可。夜间口干口渴甚。左胁下压痛明显。时有心悸,眩晕。无口苦呕吐泻利,不恶风寒。少阴阳郁携饮。与四逆散合苓桂术甘汤。6剂。大为改善。再6剂,病若失。
案三、女,四十三左右。眼青黄,干涩,皱纹多。消瘦。耳鸣,有神。悲伤善哭,常欲了断,情绪难以控制。大便六七日一行。感觉不往下走。口渴。尿多。晨起舒适,入睡前难受。需要调整到舒服位置方入睡。眠可。近日体虚,多走则疲累汗出。
入冬常汗出,后背大腿为甚。感冒伤风状而无发热。舌暗苔白有齿痕。早先腿寒如冰,近年腿寒不再。喜冬不喜夏,夏天脑袋不清亮。左脉弦细而涩,动在寸口关上。右脉沉紧,右尺为甚。常胸闷心悸。月事下黑血。
此病当从抑郁得之。少阴阳郁并血虚。宜四逆散加味。肺脉洪大,此当大肠之热上迫于肺所致。当开提肺气。处方:柴胡15g,枳实15g,赤芍15g,生甘草15g,生白术20g,当归15g,炒杏仁10g。6剂。治疗中未回馈。
案四、男,41岁。体胖肤白,浮肿貌。鼻塞严重。阴雨天加重。胸闷,心悸。小便黄,有泡沫。大便可。眠可,但常因鼻塞憋醒。喜欠,涕泪多。口水多。咽喉部常感觉有粘液。饭后清嗓,鼻涕增多。感冒用汗法常无效,排尿明显增多。
胸胁常有振水声。有肠鸣。屁多。不知体内多少气体。下阴瘙痒,结痂脱落,未几日复痒。精液黄,早泄。小便常足心热。足常烦热。脚汗重。手常凉,小指尤甚。食辛辣,头汗出如雨。翌日排便前腹痛,便后则解。恶风寒。
感冒伤风状而无发热。用四逆理中辈,舌黄,用金匮肾气丸,舌黄,化气行水,脉变虚浮,病情反复,诸药不能治。舌苔厚腻如积粉,根部有剥苔而红。舌质淡。右脉沉紧。左寸小弱。此阳气郁于下,阴气并于上,上虚下实之证。宜四逆散加茯苓白术桔梗杏仁先治其郁。三剂,排出浑浊尿液如米汤。瘙痒大减。下一步,准备桂枝去芍加麻黄附子细辛汤逆转阴阳。
案五、早期案,观察不细腻。但应为四逆散证无误。患者男,44岁。天庭皱纹多而暗。身形适中。头发黑密。眼袋大皱纹多嘴唇薄。舌形尖边红苔白厚。涕泪极多,流出则舒。脉沉紧。多年心情不舒。阳痿。叙述细腻琐碎,不胜其烦。
胃口不好,自觉消化不良。排便困难,常排不出。即使拉稀也困难。便溏。自五年前其父过世,夜见鬼。自此后失眠。常整夜不眠。多服各种镇静类西药。有医按肝肾阴虚论治,不效。其初,夜不能寐之时脸上头上汗出,然不热。尿黄。此少阴阳郁,清阳居阴位,浊阴居阳位。宜四逆散加桔梗杏仁。
总结:四逆散为少阴病少阴阳郁首方。阳郁阴位,阴居阳位。一般可以体察到明显阳郁迹象。右脉沉紧是普遍现象。阴位火象,常有尿黄,尿不尽,泡沫尿,下阴瘙痒,脚汗重,腿当寒不寒,右脉沉紧之类;阳位水象,涕泪多,口水多,胸中多水饮,治节不行,胸阳不振,两寸脉虚之类。
四逆散证病程久,则心肺受制,阳道不行,水饮内生。气机不调,但治其水必不效。气机调,阴阳和,则水饮自消。四逆散证,每于春天阳气生发时节加重。最近遇到的四逆散案多而集中,便于对比考察此方证之病理。治疗此证我喜欢用范中林老的经验方,加桔梗杏仁,俾相傅之官行治节之权,方剂效力倍增且疗效巩固。
