四逆散加减医案 四逆散加减治疗慢性前列腺炎、阳痿、早泄的医案

 【摘要】四逆散被誉为疏肝剂之祖方,具有疏气机、理肝脾之效,主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。男科临床上,肝失疏泄、阳气郁遏之证颇为常见,多为四逆散治疗的适应症。笔者运用四逆散治疗男科疾病,取得较好疗效。

四逆散源于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇,原文“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重者,四逆散主之。”由柴胡、白芍、枳壳、炙甘草组成,被誉为疏肝祖方。

四逆散虽药物简单,但组方精良,方中柴胡疏肝解郁为君,白芍养血柔肝为臣,枳壳下气破结为佐,炙甘草益气健脾为使。其中,柴胡与白芍相配,为该方的核心药组[1],两药一疏一养,一散一敛,助肝用、养肝体,散气结、敛阴血,二者互相依赖,相互促进,互治其短而展其长[2],最终能理气和血,使气血调和;柴胡与枳壳相配,一升一降,加强舒畅气机之功,并可升清降浊;三者配伍,可大大提升破结、解郁、调血之效。

最后,使以甘草,配合白芍可使肝木平而脾土健、胃气和。

综观全方,共奏疏气机、理肝脾之效,主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。因此,该方在临床上运用颇为广泛。笔者应用本方加减治疗男科疾病,疗效较好,现介绍如下。

1 阳痿

患者蔡某,31岁,阴茎勃起困难1年余,反复外院就诊,阴茎多普勒及性激素五项等检查均正常,长期服用中西药未癒。2014年3月22日初诊,来诊时:阴茎勃起困难,或勃起片刻即萎软,晨勃较少,伴腰酸,胃纳差。查舌红,苔薄腻,脉弦有力,双尺稍弱。

辨为肝气郁滞,兼有肾虚之证,予以疏肝补肾法,方用四逆散加减,药用:柴胡12g,枳壳10g,白芍10g,甘草6g,蜈蚣3g,白蒺藜30g,龙骨15g,牡蛎15g。7剂,1剂/d,水煎服;另服还少胶囊5粒,3次/d,补肾兴阳。

2014年4月2日复诊,患者服药后晨勃明显增多、未同房、舌脉同前,守方续服7剂,并嘱同房。2014年4月12日再诊,同房数次勃起均坚挺持久,续服7剂巩固治疗。

按:阳痿是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活[3],病程在3个月以上,其为临床常见病之一。阳痿的病因错综复杂,通常是多因素所导致的结果[4]。中医治疗阳痿已经有几千年的历史,多认为其病因病机复杂,五脏功能失调皆可导致阳痿的发生。

近年来,从肝论治男科疾病的研究得到重视,认为除传统的“从肾论治”外,“从肝论治”是不容忽视的重要法则[5]。同时,不少医家倡导从肝论治阳痿,如王氏通过研究发现,情志因素所致肝气郁结、肝失疏泄以及湿热下注、瘀血阻亦络为阳痿的主要病机,并提出阳痿之病位在肝,临床应从肝论治[6]。

然而,笔者以为在临床上不应囿于某家学说,而应从实际出发,脏病则治其脏。即使从肝论治男科疾病,亦要详细辨别肝之虚实寒热,精确辨证,严格按照方剂的适应症遣方用药,有是证用是方,随证转方。

该案中,患者已经长期诊治,查看既往病历,有用滋阴壮阳剂,有用疏肝活血剂,亦有四逆散合右归饮汤剂加减者,皆无明显疗效。

来诊时,脉弦有力,双尺稍弱,为肝郁兼肾虚之证。然既往为何无效?盖因用方未准确对证,用药欠妥。该患者肝之病变,仅为肝气不畅,未有瘀滞及虚损,运用四逆散舒畅气机最为切合。同时,肝体阴而用阳,肝体宜濡润调达,肝气益平和通畅,疏肝忌耗气伤阴。

因此,运用四逆散加蜈蚣散郁通阳,用白蒺藜、龙骨、牡蛎平肝敛神,以散为主,散敛结合,使肝气平和舒畅。患者稍有肾之阴阳两虚,故以成药还少胶囊轻补阴阳。诸药配合,恰合病机,阴茎勃起自然正常。

2 慢性前列腺炎

患者陈某,男,42岁,肛门坠胀疼痛2年余,外院检查确诊为慢性前列腺炎(III型),反复服药不效。2014年6月7日初诊,来诊时于已连续服药1月余,症状加重,伴尿道阵痛,呈抽痛性,龟头部潮红瘙痒,查舌质红,苔薄,脉弦兼滑。

辨为肝经郁热之证,予以疏肝清热法,方选四逆散加减,药用:春柴胡12g,枳壳9g,白芍9g,黄芩12g,山栀9g,茯苓9g,甘草6g,茅根15g。7剂,日1剂,水煎服;2014年6月14日复诊,服药后患者肛门稍坠感,余症消除。舌质淡红,脉左关沉取稍弱,予以前方加当归9g,7剂后症状全部消除。

按:前列腺炎是泌尿男科常见病,其中主要是慢性前列腺炎(III型),亦即慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症,约占90%~95%[7]。该型前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚,多数学者认为其主要原因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用的结果[8,9]。

因此,临床上对于该型前列腺炎的治疗往往令广大泌尿男科医生感到棘手[10],疗效也常不能令人满意。

同时,由于慢性前列腺炎病情多变,且迁延难愈,往往引起较大的精神心理负担,最终成为严重的身心疾病。中医中药治疗慢性前列腺炎疗效较好,有一定的优势。该患者肛门部坠胀疼痛,伴尿道阵痛,脉弦滑,为肝气郁滞化热伤阴所致,气滞则坠胀疼痛,阴伤尿道失于濡润则阵痛。

因此,予以四逆散疏肝解郁,加黄芩、山栀清热,茅根清热养阴、凉血利尿,再加茯苓健脾,以防苦寒伤胃。全方药物虽少,但切中病机,遂收良效。次诊时,左关沉取稍弱,恐为疏肝耗伤肝血,遂加当归养肝,药后症状得除。该例以痛为主症,且病程长,最易误用破气活血之方药,导致阴伤难愈。若用龙胆泻肝汤或八正散清热利湿,则苦寒伤气,缠绵难愈。

3 慢前列腺炎合并早泄案

患者张某,36岁,慢性前列腺炎继发早泄1年余,已于当地反复就诊不效。2014年3月29日初诊,来诊时会阴部胀痛,早泄,每次不足1min(发病前能持续5min以上),尿无力,尿道刺痛,心胸烦,舌质红,苔薄黄腻,脉弦滑有力。

前列腺液常规:白细胞5~6/hp,卵磷脂小体50%。辨为肝经郁热,兼有湿热,予以疏肝清热法,方选四逆散合栀豉汤加减,药用:春柴胡10g,枳壳10g,生白芍10g,黄芩10g,黄连6g,栀子10g,淡豆豉10g,荔枝核30g,甘草6g。

14剂,1剂/d,水煎服;另服复方石苇咀嚼片,5粒,3次/d,清利湿热。4月26日复诊,服药后症状大减,偶有轻微疼痛,排尿通畅有力,早泄明显缓解,能持续5min左右,查舌质红苔黄腻,脉弦稍滑。守方14剂巩固治疗,并续用复方石苇咀嚼片清利湿热。

按:早泄是男性常见的性功能障碍疾病,已经成为泌尿男科临床上最为常见疾病之一,但早泄的定义至今没有达成一个共识[11]。该案中,患者早泄继发于慢性前列腺炎,发病后性生活持续时间较前明显缩短,可确诊为继发性早泄。

在临床上,慢性前列腺炎伴发性功能障碍较为常见。有研究认为,这与心理因素关系密切,大多数患者出现抑郁、焦虑和人际关系敏感等心理问题[12]。治疗上,不少医家主张应以治疗前列腺炎为主,认为前列腺炎的治愈是治愈早泄的前提,但在实际临床中往往颇为棘手。

笔者以为,运用中医治疗该类患者,遣方用药时只需紧扣病机,有是证用是方是药,不应被病名所囿。该案中,患者已经反复治疗不效,病程长,有严重的心理负担,心胸烦闷,终日惶惶不安。

查其脉弦滑有力,舌质红苔黄腻,为肝经郁热,兼有湿热之证,心胸烦闷为栀豉汤证,遂用四逆散加黄芩、黄连合栀豉汤,清泄心胸、肝经之郁热,加荔枝核者增强疏肝之力,另用成药石苇咀嚼片清热利湿。诸药合用,切合病机,使肝经与心胸之郁热得除,肝之疏泄功能正常,心神得守。因此,虽无涩精固精之药,仍收良效,前列腺炎和早泄同时治愈。

4 慢性前列腺炎合并阳痿、早泄案

患徐某,25岁,尿频、尿急并阳痿、早泄半年余。外院检查提示慢性无菌性前列腺炎,已反复用药及物理治疗不效。2014年6月18日初诊,来诊时尿频、尿急,日间排尿10余次,勃起困难,或伴勃起不坚,或能勃起而插入即泄,患者精神抑郁,时焦躁,查舌质红苔薄黄腻,脉弦。

辨为肝经郁热证,兼有湿热,热重湿轻,予以疏肝清热为法,兼清湿热方选四逆散加减,药用:柴胡15g,枳壳10g,生白芍10g,炙甘草6g,茯苓30g,桔梗15g,黄芩10g。

7剂,一剂/d,水煎服;另服热淋清颗粒1包,3次/d,冲服,清热利湿。2014年7月2日复诊,服药后患者排尿正常,勃起好转,仍早泄,舌质淡红,苔薄白,脉左弦滑,右弱。守前方加黄连10g,生白术10g,龙骨15g,牡蛎15g。7剂后勃起正常,性事能持续5min左右。

按:该患者慢性前列腺炎合并阳痿早泄,三病同见,精神抑郁,时焦躁,心理负担严重。患者肝郁,肝失疏泄引起水液代谢异常,故而尿频、尿急,又湿邪久蕴化热,遂舌苔薄黄腻,尿液色黄;同时,肝失疏泄,则精关开泄失常而早泄;肝气郁结不能畅达,故而阳痿不举,或举而不坚不久。

因此,以四逆散加黄芩疏肝清热,加桔梗增强疏泄之力,加茯苓促进水液代谢,另服热淋清清热利湿,诸药合用,切合病机,标本兼治,遂得良效。复诊时,排尿正常,勃起好转,仍早泄,脉左弦滑,较前力缓,右脉弱,考虑肝气渐平,但郁火未除,且现气虚;同时,肝经相火扰心,早泄难愈,遂守方加白术健脾补气,黄连清肝火,龙骨、牡蛎平肝调神,使肝气平畅,心神安和,阳痿、早泄得除。

5 体会

中医认为,肝司阴器[13]。肝通过其经、筋、别输送气血以充养男性生殖器官,促进其发育,供养其所需。同时,肝主疏泄,对二便之排泄、阴茎之勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。因此,男性生殖系统的生理病理均与肝经密切相关,肝之功能异常多导致生殖系统病变。

综合来看,肝郁证在男科临床上表现为排尿异常、性功能障碍、生殖区胀、痛不适等症状。治疗上,疏肝之法较为常用。但由于素体或素疾各异,往往各种证型相兼出现,且主次不同、虚实互见、寒热错杂,治疗时颇为复杂。

同时,疏肝之方剂众多,如何准确选用就显得尤为重要。笔者以为,其关键是辨证精确,尤其是要精确掌握每个疏肝方剂的适应症,即方证。四逆散为疏肝剂之祖方,其病机为肝气不畅、阳气郁遏,无明显的肝之气血阴阳亏虚,亦无明显的气滞血瘀、湿热下注等。

因此,症状以肝气不畅或阳郁四逆为主,治疗时必须牢牢把握此点。此外,经过大量临床实践后,笔者运用该方时尤其重视舌脉,常见舌质红或边尖红,脉弦或沉弦滑数或沉弦躁数。

最后,情志因素与男科疾病密切相关。患男科疾病之人,多具有四逆散之情志[14]。有研究认为,治疗慢性前列腺炎引起的性功能障碍时要重视心理干预的重要作用,采取药物治疗结合心理干预的方法可以明显提高治疗效果[15]。因此,我们在临床上运用四逆散治疗男科疾病时,情志调理亦需重视。