邵志敏新丝语 邵志敏:浅谈乳腺癌新辅助治疗
新辅助治疗的最重要的临床目标是降低肿瘤分期,使不可手术的局部晚期患者可以手术切除;以及原本不能保乳的患者肿瘤缩小后争取保留乳房。
此外,新辅助治疗还可以部分地起到体内药敏试验的作用,有助于直观地观察药物疗效;同时为耐药研究、新药开发、生物学标志物探索等临床科研提供重要的依据和材料。
新辅助治疗中的争议
新辅助治疗中尚存许多争议问题。
pCR的意义
pCR的定义是病理上的肿瘤完全缓解,是新辅助治疗能够达到的最佳疗效。
关于取得pCR的患者预后是否更好,目前已得到了一定程度上的公认。2014 年发表在Lancet 上的CTNeoBC 研究总结了12 项临床研究共11000 余例新辅助治疗患者,证实无论在哪一种分子分型中,取得pCR患者预后都优于非pCR患者。
尽管如此,不同分子分型中pCR 的预后价值仍有较大的差异性,比如在Luminal-A 这一对化疗相对不敏感的类型中,pCR 的预后价值就相对比较有限了。
那么,是否新辅助化疗就应一味追求取得pCR 呢? 事实上,对于大多数4-6个疗程后疗效不佳的患者(尤其是Luminal-A 型),更换方案或延长疗程也不能取得明显的改善。
对这些患者延长治疗只是无谓地增加了药物的毒副反应,甚至耽误了最佳的手术时机。因此,在临床实践中,有必要针对不同患者制定最合适的治疗策略,重视治疗疗效的动态观察,选取最佳的局部治疗介入时机,而不是盲目地以达到pCR作为新辅助治疗的唯一目标。
前哨淋巴结问题
在接受新辅助化疗的患者中,前哨淋巴结活检所起的作用目前还存在争议。40%左右的淋巴结阳性患者在经过目前的新辅助化疗后能达到pCR,这或能避免进行腋窝淋巴结清扫术。
许多研究者担心,在新辅助化疗之后进行的前哨淋巴结活检可能由于淋巴系统的组织纤维化,淋巴结治疗反应不一致等等造成准确率的下降。绝大多数针对在新辅助化疗后进行前哨淋巴结活检的研究其局限在于研究规模小、研究设计为回顾性研究、以及结果变异较大。
目前报道的新辅后前哨淋巴结的识别率和假阴性率也略低于总体前哨淋巴结活检。目前已有一些尝试,比如在新辅前寻找前哨淋巴结并标记,在化疗后行标记淋巴结的活检,可能有助于提高活检的准确性。
此外,Z0011等临床研究指出部分1-2枚前哨淋巴结阳性的患者可能可以避免腋窝淋巴结清扫术,这一假设是否可以用于接收新辅助化疗的乳腺癌患者目前还仍属未知。
新辅助与辅助的方案选择问题
乳腺癌新辅助治疗选择应该脱离单纯依靠肿瘤大小判断的粗放时代,而进入基于分子分型的个体化精确医学时代。需要辅助化疗的患者都需要新辅助化疗的观点值得商榷。
对于Luminal-A型患者,本身对化疗反应不佳,pCR 率较低,即使取得pCR 也对生存的提高有限,这部分患者完全可以直接进行手术治疗,或者考虑新辅助的内分泌治疗;对于HER-2阳性患者,术前使用曲妥珠单抗联合化疗的新辅助方案可以取得高达50%以上的病理完全缓解率,大大提高患者的治疗信心,对于识别曲妥珠单抗发耐药患者也有重要的意义;对于相对高危的三阴性患者,目前我们推荐含铂类的新辅助化疗方案,也取得了较为理想的效果。
关于术后辅助治疗的问题,目前有学者倾向于对于新辅助疗程足够的患者可以不行辅助治疗。我们认为,这一问题应基于对新辅助方案、疗程、疗效的综合考虑上,例如对于相对高危的患者,辅助治疗中增加与新辅助方案无交叉耐药的方案有助于提高缓解率;对于疗效较好的患者,也可以考虑在术后适当的增加原方案的疗程。
总而言之,在新辅助治疗模式中,从术前策略、手术时机、后续治疗等几个方面对患者进行个体化的全程管理和评估是最为至关重要的。当然同时也应该充分考虑患者心理因素和毒副反应的耐受情况,综合地做出最合适的临床决策。
