刘力红扶阳中医讲座 刘力红:从庸医如何转变为良医?

《皇汉医学》里讲到一个“医诫十则”,就是做医生很需要注意的十个问题。十诫中有一诫我的印象最深,十多年来,我一直是以这一诫来告诫自己、鞭策自己、要求自己。

这一诫把医生分为上工、下工。上工这一类也就是我们今天所说的高明医生,而下工这一类,就是很差劲的医生,就是庸医。

作为我们学医的人,在谈到这一诫时,就应该有所选择。我想大家应该是希望能在上工的行列,如果没有这个信心,大家就不要学医。否则,一辈子下来,只做一个下工,一个庸医,这有多凄凉。

另外一点,做医生几乎没有中间路可走,你不是救人就是害人。你开药,如果没有治疗作用,那就是毒副作用,中间的路很少,这是肯定的。

所以,选择做医生的路,大家应该很慎重。按照清代名医徐灵胎的话,做医生只有两条路,要么做苍生大医,要么做含灵巨贼。

一、下工层次

什么是上工?什么是下工?它的评判标准是什么?这一诫从根本上,从源头上给我们作了说明。“对病欲愈,执方欲加者,谓之下工。”这是什么意思?

前些天我给医本的同学上课,下课休息的时候,就有同学问我:我们家乡有一个朋友得甲状腺肿,老师您看开个什么方?另外一个同学接着问我:老师,我最近经常失眠,您看开个什么方?现在我们暂时放下上面的提问,先来考虑另一个问题。

中医与西医在很多原则问题上应该说是接近的,西医治疗一个甲状腺肿,不会马上想到割掉它,或者马上用什么消肿的药物。它要通过一些手段或方法,得到一个诊断。

甲状腺肿只是一个体征或症状,它还不是诊断。它必须通过一系列手段和方法得出一个诊断,这个诊断是病因诊断。它是什么原因导致甲状腺肿?是缺碘呢?还是甲状腺机能亢进?还是单纯性甲状腺肿瘤?或者会是癌肿?

这些都必须做相关的检查才能确定,或者做碘 131,或者做活检什么的。等到这个病因的判断明确之后,才能提出相关的治疗方案。

有人说西医光治标,这个说法我不同意,病因治疗就是治本,只是这个“本”的层次不同而已。上面的同学告诉我一个甲状腺肿就要我开方,这就等于省略了这许多的过程。

中医与西医在这个总体原则上也是一样。我们说甲状腺肿或者失眠,它只是一个“证”,而中医的特色是辨证论治,通过这个“证”来辨别疾病的“因”,然后根据这个“因”来进行治疗。这也叫做辨证求因,审因论治。

你现在只说一个甲状腺肿、一个失眠,这个辨证论治的过程没有,这个诊断的过程没有,那怎么开方?没法开方。根据上面这个认识,我们对后世提出的内科就会有一些不同的看法,它有很多不合理的地方。

比如,西医说肺结核,这是一个病,这是一个诊断,而这个诊断已经包含了病因的判断。又比如类风湿性关节炎,红斑狼疮等,这些疾病的最终原因虽然没有搞清楚,但是,这个病名已然包括有病因因素。而内科里面说“咳嗽”,说“胃痛”,说“泻泄”,这些都是病。

“咳嗽”、“胃痛”这些是什么东西呢?它只是一个症状,它完全没有病因的成分,所以,西医要笑话中医,我觉得应该笑话。什么事情要模仿西医,都应该经过严密的思考,没有经过严密的思考,盲目地去模仿,就容易搞成半吊子,两头不到岸。

当然,中医与西医在诊断上所采用的方法是大不相同的。西医有大量现代化的手段可以借助,而且这些手段越来越先进。中医呢?什么也没有,都得靠自己。

因此,学中医要比学西医困难。学西医,整个世界的科技都在帮助你,现代物理学帮助你,现代化学帮助你,现代生物学更加帮助你。而学中医没有人帮助你,相反都在为难你,给你挑刺。

所以要学好中医,特别是要在现代学好中医,那真是不容易。大家应该把这个困难考虑进去,树立牢固的信心。

上面提到,说一个失眠,说一个甲状腺肿就要处方,这就是“对病欲愈,执方欲加”。很多人搞一辈子中医都是这样。听到甲亢,就开一个甲亢的方,病人又说胃痛,加两味胃痛的,又说腰痛,再加两味对付腰痛的,现在的很多中医就是这样看病。

有些同学给我说,现在在医院里已经看不到中医了,心肌梗死就用益气养阴,活血化瘀,已经形成套路了。当然有的病人可能会适合于益气养阴,但这个思路不对呀。心梗是西医的病名,由冠脉阻塞所致。

中医怎么认识它呢?中医不一定说它是心梗,你要“察色按脉,先别阴阳”,怎么就只有益气养阴,活血化瘀呢?这个与“对病欲愈,执方欲加”有什么区别?这可是下工之所为啊。所以,我们一定要设法避免这样的方法,走另外一条路。

二、上工层次

这一条路就是“临证察机,使药要和”。这个“机”是什么呢?这个“机”就是病机。临证的时候,首先是要察明病机,然后再根据这个病机来处方,使方药与病机相契合,这样一个看病的路子就是上工的路子。

“临证察机,使药要和者,似迂而反捷”,这样的方法迂不迂呀?确实好像有点迂。病人来了,还要察什么机。心梗的病人一来我就用益气养阴、活血化瘀的协定方,这个很快呀,还察什么机。但最后的结果呢?恐怕你那个益气养阴、活血化瘀的结果赶不上。这就是“似迂而反捷”啊。

见一个咽痛,你就清热利咽,玄参、麦冬、桔梗、甘草,行不行呢?这样看起来快,看起来不“迂”,可实际的效果怎么样呢?相信大家都会有经历。

前些天看一个病人,咽喉痛、声音嘶哑,要用笔来代口,浑身没力气,开什么方呢?光有这些还开不出方。你要是急着开什么山豆根、牛蒡子,你就成下工了,因为你“对病欲愈,执方欲加”嘛!你还要“临证察机”,不要急着用山豆根。

当时,我为病人摸脉,发现两尺浮紧,紧属寒,浮是表,浮紧就是表寒,一个典型的太阳伤寒证。太阳伤寒用什么方?用麻黄汤。再看看舌象,舌苔白腻,苔腻是湿,所以病人浑身困倦乏力。于是我给她开了两剂麻黄汤加苍术。

病人是晚上来诊的,诊前已经输过几天抗生素,但丝毫未见效果。开药以后,当晚煎服。第二天上午给我电话,咽痛十去七八,声音已经无碍,两剂尽后,诸证释然。

大家想一想这个病例,明明是咽喉肿痛,用压舌板一看,咽部充血几个“ ”,扁桃体肿大,应该清热,应该利咽,应该消肿,可你为什么偏偏不用这些,反而去“火上加油”呢?

就是因为这个舌脉显示出病机是表寒,所以,要用温散表寒的麻黄汤。温散药一下去,寒解了,咽喉果然就不痛。这就是“临证察机,使药要和”。临床诊病就是这么一个过程。古人讲“必伏其所主而先其所因”,就是这个意思。

前段时间还看过一个女学生,也是咽喉肿痛。她的咽喉肿痛到什么程度呢?三天两头要去吊针,要去打青霉素。人家油炸东西,她从那儿经过,咽喉就要肿痛,就要化脓,更别说吃了。

现在好啦,不但闻到没问题,吃下去也没问题了。咽喉肿痛只是一个症状,不是诊断,没有理由就去用山豆根,就去用桔梗。你要获得一个诊断,你的治疗是对诊断负责,而不是对病人说的某个症状负责。

炎症好像两个火,如果真的有火,那就应该清,用玄麦甘桔肯定好。火的表现是很明确的,你打开火看一看,明明显显的,看得见是红的,摸起来烫手。人身的火证也是这样,它有它的指征。

而我看的这位学生,脸色青青的,唇淡、舌也淡,手冰冷,脉沉细。哪有一点火热的征象?根据这个舌脉,根据这个四诊的材料,这个人根本不可能有火。可是你看看前面医生开的,全是牛黄解毒、玄麦甘桔,都在清热利咽。

看过这个病人,你就会明白,中医为什么没有疗效?这个病人我始终都在用扶阳的方法,开始用归芪建中汤,后来用附子理中汤。现在,不但咽喉不肿痛,体质也得到全面的改善。

这个例子再一次告诉我们上工与下工的路子,它的区别在哪里。“临证察机”这个路子看起来迂回了,走了弯路,可是最后的结果却快捷得多,这正是“贤者之所得,愚者之所失也”。

直接清热利咽,或者查查药典,看哪味药治咽痛,哪味药有抗菌消炎作用,这样看起来似乎直接一些,快一些,可实际呢?她按照这个路子搞了几年都没有搞好,从中学一直到大学还在吊针,还在吃牛黄解毒。

而在这里仅仅服药一个月,什么都解决了,至少基本解决了,哪一个更快呢?所以,这是“贤者之所得,愚者之所失”。贤者之所以成为贤者,就是他按照这个方法去做了;而愚者之所以成为愚者,是因为他没有按照这个方法去做,是因为他失去了“临证察机”这个窍诀。

我想大家从现在开始就应该希望做个贤者,不要做个愚者。而做个贤者的办法就是“临证察机”。今后对每一个病人都要临证察机,开始察不对这没关系,但一定要履行这个手续,一定要朝着这个方向走。

开始的准确性比较小,也许只有百分之十,但慢慢地就会增加到百分之二十、三十,到了八十、九十,十愈八九了,我们就成了上工。大家应该具备这个信心,方法对了,只是时间问题。