张锡纯升降散 张锡纯论治脾胃

摘要:张锡纯论治脾胃,确有其独特的见解:脾阳与胃阴并重;升肝脾与降胆胃兼施;补肝气即是实脾胃;补养与开破结合,用药独特,而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证,在理论上认真研究,整理提髙。

张锡纯(1860~1933),河北盐山县人,近代具有革新精神的著名医学家。他不仅在传统中医学术上造诣很深,而且还能顺应科学发展潮流,博采当时西医学之长处,力图沟通中西两种医学体系,名曰"衷中参西"。他一生的学术经验,荟萃于《医学衷中参西录》中。

是书立意新颍,见解独特,注重实践,讲求疗效。善用其方药者,效验异常,故能流传海内外,备受欢迎。今不揣谫陋,爰采书中有关论治脾胃之独特经验,作一简介,以期抛砖引玉。

扶脾阳,益胃阴,并行不悖

祖国医学史上论治脾胃之名家,当首推李东垣和叶天士。李氏善升补脾阳,用药多刚燥;叶氏善滋养胃阴,用药多柔润。张氏则兼采二家之长,融于一炉,创制了不少调补脾胃的有效方剂。如资生汤、资生通脉汤、扶中汤等。方中刚柔并用,燥润兼施,扶脾阳,益胃阴,并行不悖,两擅其长,广泛地应用于多种疾病。

为什么张氏治疗许多疾病都要从补养脾胃入手?为什么张氏在补养脾胃时总是扶脾阳与益胃阴同时并进?我的理解是,他治疗的许多疾病,如劳瘵、经闭、膈食、久泄等,都属于慢性虚弱性疾病,症候错综复杂,气、血、阴、阳都有亏损,单纯的补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊方法是很难奏效的,惟有从调补脾胃,重建中气入手,方能缓缓见效。

《灵枢·终始》篇云:"阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药,不可饮以至剂",殆即此意。仲景治虚劳证阴阳两虚之用小建中汤,健运中气,平调阴阳,已肇其端矣。张氏曾解释,"人之脾胃属土……,故亦能资生一身。

脾胃健壮,多能消化饮食,则全身自然健壮,何曾见有多饮多食,而病劳瘵者哉(引自河北人民出版社1957年版,下同)。"至于调补脾胃时必须扶脾阳与益胃阴同时并进者,盖因病至于斯,亦非单纯的脾阳虚或胃阴虚,而是或先损脾阳,阳损及阴;或先损胃阴,阴损及阳,呈现脾阳与胃阴俱虚的病状。

故扶脾阳与益胃阴,必须有机地结合起来。这种方法在临床上使用的机会很多,不失为治疗慢性虚弱性疾病和某些急性病恢复期的有效方法。

升肝脾,降胆胃,曲尽其妙

脾胃共处中焦,为人体气机升降之枢纽。脾气升,方能运化水谷精微以灌溉四旁;胃气降,方能受纳、腐熟水谷,传送糟粕于体外。张氏认为,脾升胃降,这不仅是脾胃本身功能正常的标志,而且是肝胆功能正常的标志。为了印证他的这一重要的学术思想,他引用黄坤载说:"肝气宜升;胆火宜降。然非脾气之上行,则肝气不升;非胃气之下降,则胆火不降。"

他认为黄氏的这几句名言是对《内经》"厥阴不治,求之阳明",和《金匮》"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"的最好的注语,并作了详尽的发挥:"欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理。即有时少用理肝之药,亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。

所以然者,五行之土原能包括金木水火四行;人之脾胃属土,其气化之敷布,亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气随之上升;胃气下行则胆火自随之下降也。"至于升肝脾、降胆胃之具体运用,约有四端:

1、升脾降胃

如治因肝气不舒,木郁克土,致脾胃之气不能升降,胸中满闷,常常短气之"培脾舒肝汤",方中"白术、黄芪,为补脾胃之正药,同桂枝、柴胡,能助脾气之升,同陈皮、厚朴,能助胃气之降。清升浊降满闷自去,无事专理肝气,而肝气自理。

"其治疗肝郁脾弱,胸胁胀满,不能饮食之"升降汤",与本方大同小异。又如治疗气郁成臌胀,兼治脾胃虚而且郁,饮食不能运化的"鸡胵汤",方中白术、柴胡助脾气之升,鸡内金、陈皮助胃气之降,一升一降,气自流通。

若遇脾不升胃不降之证而兼肺胃津伤,或兼肝肾阴亏,不宜用升麻、柴胡、陈皮者,则以麦芽升脾(麦芽生用善升),桂枝升脾兼以降胃(气之当升者遇之则升,气之当降者遇之则降),又用花粉、玄参诸凉润药以调剂桂枝之温热,使药性归于和平,可以久服无弊。真是圆机活法,左右逢源!

2、升肝降胃

治肝气郁兼胃气不降:"肝主左而宜升,胃主右而宜降。……以生麦芽、茵陈(笔者按,张氏所用茵陈,实系青蒿)以升肝,生赭石、半夏、竹茹以降胃,即以安冲;用续断者,因其能补肝,可助肝气上升也;用生山药、二冬者,取其能润胃补胃,可助胃气下降也。

"升肝之药,柴胡最效,然治肝不升胃不降之证,则不用柴胡,而以生麦芽代之。盖因柴胡不但升肝,且能提胃气上逆,"至生麦芽虽能升肝,实无妨胃气之下降,盖其萌芽发生之性,与肝木同气相求,能宣通肝气之郁结,使之开解而自然上升,非若柴胡之纯于升提也。

"另一方面,若遇单纯胃气不降之证,于重用赭石及鸡内金、厚朴等降胃之药时,亦配用少量柴胡(3克以下)以升肝,因"但重用镇降之药,恐有妨于气化之自然,故少加柴胡以宣通之,所以还其气化之常也"。倘非阅历之深者,何能有此探微索隐之论!

3、胆胃同降

如治疗呕吐,因于胃气上逆,胆火上冲的"镇逆汤",用青黛、龙胆草、生杭芍以清降胆火,用赭石、清半夏沉降胃气。同时仿左金丸之意,用吴萸3克以开达肝郁。笔者曾用此方治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎之呕吐不止,颇有效验。

4、肝脾同升

张氏认为,脾居中焦,为水饮上达下输之枢机,枢机不旺,则不待上达而即下输,小便不禁之证生焉。"然水饮降下之路不一,《内经》又谓:"肝热病者,小便先黄",又谓:"肝壅两胠满,卧则惊悸,不得小便。"且芍药为理肝之主药,而善利小便。

由斯观之,是水饮又由胃入肝,而下达膀胱也。"故制"醒脾升陷汤",治疗脾气虚极下陷,小便不禁。"方中用黄芪、白术、甘草以升补脾气,即用黄芪同寄生、续断以升补肝气,更用龙骨、牡蛎、萸肉、萆解以固涩小肠也。"笔者治此证,恒加用菟丝子30克,或将菟丝子炒熟轧细,用药汁送服,每次10克,奏效甚捷。

补肝气,实脾胃,独具匠心

补肝气,即可以实脾胃,这是张锡纯重要的学术思想。但"肝气"一词,传统上只作为病理概念使用,故鲜有言补肝气者。张氏对于补肝气则别有会心,且言之成理,容易使人信服:"肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪性温而升,以之补肝,原有同气相求之妙用。

愚自临证以来,凡遇肝气虚弱,不能条达,一切补肝之药不效者,重用黄芪为主,而少佐理气之品,服之,复杯之顷,即见效验……是知谓肝虚无补法者,非见道之言也。

"而补肝气,即可以实脾胃。"因五行之理,木能悔土,木亦能疏土也。曾治有饮食不能消化,服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱,知系肝阳不振(笔者按,张氏有时将肝气与肝阳混称),投以黄芪一两,桂枝尖三钱,数剂而愈。又治黄疸,诊其左关特弱,重用黄芪煎汤,送服金匮黄疸门硝石矾石散而愈"。

张氏之反复强调补肝气以实脾胃这一个侧面,实有感于当时医界之流弊也。他不无激愤地批评道:"世俗医者,动曰平肝,故遇肝郁之证,多用开破肝气之药","不知人之元气,根基于肾,而萌芽于肝。凡物之萌芽,皆嫩脆易于伤损,肝既为元气萌芽之脏,而开破之若是,独不虑损伤元气之萌芽乎?"笔者认为,张氏的这种批评在今天仍未失去现实意义。

慎开破,善补养,用药独特

阳明胃气以息息下行为顺,若胃气一旦壅塞,必转而上逆,上为胀满,下为便结,治之者必投以开破气分之药。倘若选药不当,往往无效,甚至愈开破则愈壅塞,且元气受戕,变证丛生。是以张氏治此证尤其小心谨慎,谆谆告诫医者切勿滥用开破套药,如半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实等类,而喜重用赭石降胃镇冲,往往随手取效。

并认为赭石药性平和,降胃而不损胃,非重用不能治大病。他亦不喜用消导套药,如炒三仙、莱菔子等,而喜用生鸡内金,认为生鸡内金降胃、消食、磨积、活血之力俱备,为消导药之最佳者。

他还认为,医界传统习用的理气破气药物,如香附、郁金、木香、青皮、陈皮等,常规处方用量很轻,或几分,或一至二钱,短时服之,难显其弊,久久服之,必暗耗人身之元气,必须引起警惕!而对于传统习惯认为比较猛峻的破气破血药物,如三棱、莪术、乳香、没药、䗪虫、水蛭等,却认为药性平和,恒喜用之。他的这些经验,需要进一步在临床实践中验证。

另一方面,他又善用补养药物治疗脾胃虚弱之证,积累了丰富的经验,至少有两点是别具一格的:

第一,善于重用补养药。

如重用山药、白术、黄芪等。其中山药不仅味甘归脾,且色白入肺,液浓入肾。能滋胃阴又能利湿,能滑润又能收涩,性甚和平,非重用不能建功,多服常服,毫无流弊。张氏治热痢下重,亦敢放胆用之。白术善健脾胃,消痰水,止泄泻。

因其质重,须重用方显良效。如张氏治一少年,咽喉常发干,饮水连连不能解渴,诊其脉微弱迟濡,当系脾胃寒湿,不能健运,以致气化不升也,投以四君子汤加干姜、桂枝尖,方中重用白术两许,一剂渴即止。又治一妇人行经下血不止,四诊合参,属脾胃虚甚,中焦不摄,下焦不固,于治下血方中加白术30克,鸡内金30克,服一剂血即止。

黄芪,前人谓其补脾肺两脏,张氏独具只眼,谓其补肝脾肺三脏,而升补肝脾之气,为其特长。凡遇肝虚脾弱,廉于饮食,不耐风寒、劳累之证,恒于健补脾胃方中,重用黄芪温升肝脾之气,收效颇捷(笔者按:《神农本草经》载黄芪主"小儿百病";叶天士注:"小儿稚阳也,稚阳为少阳,少阳生气条达,小儿何病之有?黄芪人少阳,补生生之元气,所以概主小儿百病也"。

此虽未明言黄芪补肝气,却有弦外之音。故张氏之见解不无所本)。此外,张氏还喜重用芍药配甘草,即"芍甘汤",认为酸甘化阴而能滋阴,酸甘化合,甲己化土,味近人参,大有益于脾胃。

第二,善将补养药与开破药合用。

如喜以参、芪、术与三棱、莪术并用,"大能开胃进食,又愚所屡试屡效者也。"治脾胃虚弱,不能饮食而生痰之证,用生白术、生鸡内金各60克,轧细焙熟蜜丸服。治痿废,遵"治痿独取阳明"之旨,拟"振颓汤",方中以参、芪、术补脾胃,当归、乳香、没药、威灵仙等流通气血,祛风消痰。

治腿疼、腰疼,其饮食减少者,方中亦重用白术,辅以当归、乳香、没药、陈皮、厚朴等。治胃气不降,胸膈满闷,大便干结,用生熟山药各21克,赭石30克。

至于补养药与开破药之配合,如何才能恰到好处,张氏亦深有体会。他说:"尝权衡黄芪之补力,与三棱、莪术之破力,等分用之原无轩轾。尝用三棱、莪术各三钱,治脏腑间一切症瘕积聚,恐其伤气,而以黄芪六钱佐之,服至数十剂,病去而气分不伤,且有愈服而愈觉强壮者。

若遇气分甚虚者,才服数剂,即觉气难支持,必须加黄芪、或减三棱、莪术,方可久服。盖虚弱之人,补药难为功,而破药易见过也。若其人气壮而更兼郁者,又必须多用三棱、莪术,或少用黄芪,而后服之不致满闷"。这些来自数十年医疗实践的直接经验,实属宝贵之至。

通过以上介绍可以看出,张锡纯之论治脾胃,确有其独特的见解:脾阳与胃阴并重;升肝脾与降胆胃兼施;补肝气即是实脾胃;补养与开破结合,用药独特,而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证,在理论上认真研究,整理提髙。