真武汤治好了我的脾虚 国医经典解读第3讲:脾肾阳虚水湿泛滥真武汤

 伤寒论84条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。

   文意。这是一个内伤脾肾之阳,水液内停,又外感寒邪的太阳伤寒证。相当于现代医学中肾病综合征病人又外感寒邪的太阳伤寒证。

    太阳病:太阳经层面的外感病。太阳膀胱居下焦但是统摄膀胱经和营卫系统,与肾经相表里,太阳经受邪外感寒凉就会发热抵抗,背部颈项强痛,太阳经伤寒证。

    汗出不解:发汗,用麻黄汤发汗。本来太阳经伤寒证用麻黄汤发汗是正确的。但是,所有的外感病都是因为内伤而引起的,他的治疗都和内伤及旧有病邪分不开。本案内伤在脾肾阳虚,且旧有水饮内停,比如说患者本身就有慢性肾病,尤其慢性肾炎、肾病综合征,本身就是脾肾阳虚,水液内停,倘若保养不慎,这时候外感寒湿,发表必加重病情!

为什么汗出不解呢?其一,没有可供发汗调动的阳气,其二,发汗,无论汗出多少,内停水饮总不能离去,因为脾阳虚弱无力运化;而且还进一步削弱了阳气。

    其人仍发热:病家仍然发热。为什么发热呢?寒邪由于表虚仍源源不断的侵入太阳经。

    心下悸:为什么心下悸呢?因为阳气不断削弱,水饮内停之势不断加剧,心君不宁,故而悸动。患者自觉心跳或心慌,伴有心前区不适感,当心率缓慢常感到心脏搏动强烈,心率加快时可感到心脏跳动,甚至可感到心前区振动。

心悸病是发生常与平素体质虚弱、情志所伤、劳倦、汗出受邪等有关。体质不强,心气怯弱,或久病心血不足,或忧思过度,劳伤心脾,使心神不能自主,发为心悸;或肾阴亏虚,水火不济,虚火妄动,上扰心神而致病;或脾肾阳虚,不能蒸化水液,停聚为饮,上犯于心,心阳被遏,心脉痹阻,而发本病心下悸动。

    头眩:头目眩晕。为什么头眩呢?因为阳气虚弱,水饮阻滞经脉,清阳不升。

    身瞤动:身上肌肉跳动,小儿双目眨动不停,大人不定处肌肉跳动,上下眼睑跳动,面肌痉挛……这都是“身瞤动”之象,为脾所属。因为脾主肌肉,今脾阳虚弱,水饮泛溢,经脉阻滞,故而身瞤动。

    振振欲擗地者:站立时颤颤巍巍好像要扑倒在地一样。为什么会振振欲擗地呢?因为阳气虚弱,水饮内停,清阳不升,大脑昏沉,故而如此。

    真武汤主之:用真武汤主治。

    为什么真武汤能治此病呢?因为本案病机是:脾阳虚弱,寒水内停,外感寒邪。真武汤:茯苓、白术健脾利水;生姜温胃散饮,兼祛表邪;炮附子助白术扶助阳气,驱逐肌肉皮内之水气。芍药益营柔肝而护阴气,且能利水。合之,扶脾阳,逐内水,解外邪。故而为此病之主方。

    本案其学术价值有二。其一,太阳伤寒证,若脾阳虚弱,水饮内停,无阳可供发汗调动时,不可用麻黄汤发汗,当以扶助脾阳驱逐内水为主,解表为辅。开创了肾病综合征又加外感寒邪的治疗先河

    《伤寒论》第三百一十七条原文:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气。其人或咳嗽,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。  

    文意:少阴病:因少阴阳虚且体内本有水气引起太阳经外感寒湿之邪的少阴病。

    二三日不已:(从太阳经外感期起),持续了二三天病情不见好转。也就是说,“恶寒,脉微细,但欲寐”在少阴病发生之后一直存在。

    至四五日:(可是到了)第四五天。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气:(却出现了)腹部疼痛、小便不利、四肢沉重、腹泻的症状,这是体内水液排不出去,造成了水肿现象。

为什么会出现水肿呢?因为该病家原本肾阳不足,不能温煦脾脏,脾虚水困,导致体内本来就有水气,用现代医学的话来讲,此病家本来就是一个慢性肾病病人;在偶感寒湿之邪后,寒湿之邪乘虚从太阳经入里入少阴肾经,导致阳虚不能推动寒湿之邪外出,寒湿阻滞经络,导致水气加重,出现明显的水肿现象。

水湿内盛,阻滞脾脉,故而腹痛;肾阳不足,气化减弱,故而小便不利;水湿泛溢四肢,故而四肢沉重疼痛。这些都是因为肾阳亏虚气化功能不足的结果。

    其人或咳嗽,或小便利,或下利,或呕者:(此种病家在临床症状上表现不一定一致)。有的(倘若肺气不足,水射肺经,则会出现)咳嗽;有的则小便自利;有的(寒湿留滞肠道,则)腹泻;有的(寒湿留滞胃府,则)呕逆。总之,当少阴阳虚,水邪泛溢,毒素不能外排时,各脏功能都会下降,各个脏脏的症状都会表现不同。真武汤主之

    真武汤方:茯苓   芍药   生姜(切)各三两   白术二两  附子一枚(炮,去皮,破八片)

    真武汤又称玄武汤。古有四神,也叫四象、四灵,即青龙,白虎,朱雀,玄武,玄武为北方镇水之神,因本方有扶阳驱寒利水之功,真武汤就是镇下焦的寒水之气。所以名为真武汤。用于少阴肾经与膀胱经阳虚有寒,太阴少阴并治的水气不化主证;从舌诊上看:舌质淡嫩,舌苔水滑,有牙齿印;

       若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各1两;

       若小便利者,去茯苓,恐其泄肾气也;

       若下利者,里寒者,去芍药加干姜1两;

       若呕者去附子加生姜,呕者,水寒之气,上壅于胸中也,加生姜足前成半斤,以生姜为呕家圣药;

   方解

   附子 君主之药当是附子一味,为其走肾温经而散寒也,峻补元阳, 益火之源,以消阴翳。乃纯阳燥烈之品,归心、肾、脾经,其性善走,长于补命门真火,且能逐在里之寒邪。

    茯苓和白术

    水多犯土,则腹痛下利,故用苓、术、芍药,以渗停水,止腹痛,主水虽在肾,制水则在脾,今肾阳虚衰,必致脾阳不足,脾胃之气亏虚,故方中又配白术益气健脾燥湿。白术缘何专补脾气?白术味苦而甘,既能燥湿实脾,健脾生津,且其性最温。

能以健食消谷,为脾脏补气第一要药也。茯苓甘淡性平,长于健脾、利水、渗湿,使水湿从小便而去。尤其适用于脾虚不健,水湿内停之证。茯苓、白术相伍,以益气健脾祛湿,均为臣药。另外茯苓和白术是利尿的,把全身多于水分从尿液排出体外。

    中药处方中的白术是生白术还是炒白术,平常我们用的真武汤五苓散等都是生白术,起到健脾行水的作用。炒白术的话更加补脾,更加补而不走,对于有些只是虚弱而要补脾同时没有外感的病,用起来是比较合适的。我们用生白术还是稍稍有行走的意味在里面的。

    生姜  辛而微温,走而不守,既能助附子以化气,又可助茯苓、白术以温中健脾,还可直接温散溢于肌表之水湿,四肢沉重是湿,疼痛是寒,此略带表邪,故用生姜以散寒邪,在这里生姜务必是新鲜的, 取其宣发之性,而不能用干姜代之,不然就失去用姜的意义,为佐药。

    芍药  仲景在方中配伍芍药一味,颇具深义,芍药味酸苦性寒,用于此方,一药而具六用:一者芍药可利小便而行水气,如《神农本草经》谓其能利小便,故可助茯苓、白术以祛除水湿;二者本品能益阴柔肝,缓急止痛,以治水饮下注肠间所致之腹痛;三者可敛阴舒筋以止筋惕肉瞤(就是肌肉不由自主的跳动);四者可防附子燥热以伤阴。

在补阳利水药中佐以酸敛护阴之品,乃阴阳互根之意,补阳而不致亢,护阴而不留邪,使阳生阴长,水火相济。

五者补真阴,水肿之病,表面看水液泛溢,实则真阴不足(就是细胞本身缺水),故不要一味利水消肿,仍需加补阴之品。六者使静脉血回流的,把下肢的水倒回来再借用茯苓的药性排出去。

    如果把脾胃比作是一口锅的话,那么下面烧的火就是肾中的元气。如果元气不足的话,那么火力不足,锅里的水就烧不开没办法气化,蒸腾,这些血液就会形成水湿泛滥造成身体的浮肿。但是细胞之间的水是靠气化之后的水,因为缺乏这种水所以说细胞间液,其实是缺乏真阴的,那么真武汤就是给口锅添一把柴火的同时还帮助身体把多余的水排出去,还给身体细胞补充真阴。

    单独的眩晕、心悸、浮肿,苓桂术甘汤就可以了,到了筋惕肉瞤、振振欲僻地就一定要用真武。两个方都是治阳虚,但是一个是在太阴,一个是在少阴。苓桂术甘是太阴水饮,真武汤是少阴水饮。是实际上是太阴少阴并治的情况。

【功能主治】

温阳利水。真武汤是少阴虚寒兼有停饮的主方。其病因病机是虚寒停饮,即可使用此方。

1、脾肾阳衰,水气内停,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不渴;

2、太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者;

3、虚劳之人,憎寒壮热,咳嗽下利。治少阴肾证,水饮与里寒合而作嗽。

4、辨证要点:经方临床家冯世纶对其下以,“头晕,心悸,下肝浮肿,或痛,脉沉。”用方指征即可大胆运用真武汤。本方临床应用以舌淡润不枯、脉沉或沉弦(缓)兼有精神状态较差的头晕、浮肿、心悸、振颤等症状为准则。

5、现多用于肝、肾性水肿,心性水肿,耳源性眩晕,慢性肺病、慢性结肠炎等属于牌肾阳虚者。

【临床医案与运用】

一、水肿、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭:

       水肿的治疗原则,就是腰以上的水肿用发汗的方法,即“开鬼门”,腰以下的方法是用利小便的方法,即“洁净府”。现在好多肾病患者都容易出现水肿,一般来说在上身的水肿可以用麻黄汤,腰以下的水肿可以用真武汤。

凡阳虚水泛的病机,或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者, 或咳喘水邪停留肺间,皆可以真武汤治疗。运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法,临床上凡是阳虚水肿(水邪泛滥),无论其病在何脏,均可与之。慢性肾炎可以加黄芪15克加强行气的效果、 黑豆30克补充流失的蛋白质。

二、阳虚水泛型眩晕:

       眩晕多责于痰,古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源异流,水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩”之说,说明眩晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一,特别是发则眼前发黑,四肢不温,需饮热水方可平静。可以加姜半夏15克。

三、充血性心力衰竭

       心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程,也是心血管疾病死亡的主要原因。其病变表现属中医“水肿”等范畴。水肿之病,根本矛盾是心功能不全,而心功能不全的形成,心肾阳虚是关键。

临床上患者卧床欲寐,无神懒言,语音低微,心悸甚,气急,眩晕,面浮足肿,汗出,不思饮食。脉细微而结,舌淡,苔薄白,虚阳外浮,水气凌心,肝肿大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫暗等,均提示脾肾阳虚伴有瘀血存在。

选用温肾强心、宣痹利水之真武汤,正是取壮火制水之意,乃是治本之大法。加丹参、红花、桃仁、藕节、苏木等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。若右心衰竭,见腹水,严重小便不利,可配合五苓散加车前子、沉香、肉桂。

四、慢性支气管炎

       有的人每遇气温转寒,而咳喘增剧,气温骤降,宿恙爆发,昼夜咳喘,不能平卧,痰多稀薄,形寒背冷,面色皓白,肢末欠温,溲短便溏,苔白滑润,脉沉细滑,证属脾肾阳虚,水气犯肺之候,以真武汤加味,加细辛、五味子各10g。细辛、五味子以温肺化饮,止咳平喘。

五、寒咳哮喘:

       那种有哮喘病史的患者,每因受寒或过劳即发,现因受凉而恶寒发热,哮喘不已,经注射青霉素,口服氨茶碱等药而无效,反而汗出恶风,面青肢冷,心悸气短,要张口吸气,喘不能平卧,小便不利,舌质淡白,脉沉微,治宜温化肾阳,行水湿邪,哮喘之症,久病正气必虚,脾肾阳虚,致水失所主,上凌心肺,用真武汤加五味子10g。

六、白带(慢性盆腔炎):

       患者素体阳虚,经常感冒。腰酸腿困,疲乏无力,白带多,清稀无臭,严重时白带顺腿流。面色萎黄,舌质淡嫩、苔滑,脉沉缓无力。辨证:阳虚水泛,寒湿内滞。真武汤加炒杜仲60g。

带下“白者属气属寒,寒入大肠而成,因血少加上阳气亏虚,故白滑之物下流。”本案白带清稀无臭、量多,乃阳虚气寒也,故用真武汤温阳化气而愈。一些妇科病炎症也可以用真武汤来治疗,如带下病,外阴白带带有脓血、有臭味、搔痒、肚子痛、腰痛、宫颈糜烂等等,原因一样,也是阳气不能化水,形成了水肿而带出来的毛病,用真武汤化气行水都可以治疗。

七、崩漏(功能性子宫出血):

       现症:阴道出血量多,呈黑褐色,未见血块,颜面四肢肿胀,小腹冷痛,小便不利,大便溏薄,面色白,唇淡无华,舌淡胖有齿痕,苔白,脉沉细无力。诊为功能性子宫出血,经用多种止血剂均无效的。治以温肾助阳,益火制阴法,真武汤治之。

“肾者,封藏之本”。肾阳虚衰,封藏失职,冲任不固,阴血泛滥则崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮肿,乃真武汤之适应证,故用之效验。

八、 慢性肠痈:

        时常小腹部疼痛,其痛隐隐不休,有时呈剧烈疼痛,痛无休止,注射青、链霉素不效,遇冷则痛重,得温痛缓,身沉乏力,有时恶心,但不吐,饮食不馨,面皓hào白。压痛明显,苔白滑,脉沉紧。病属慢性肠痈,乃寒湿客于阑门,脉络痹阻所致,投真武汤温阳化湿、活络通痹。

九、前列腺疾病:

       现在好多中老年患有前列腺疾病,小便不利、前列腺肥大、前列腺增生,中医认为前列腺疾病大多是湿热下注,用药多是清热解毒、利湿气的药,刚开始可能觉得有效果,时间长会损伤肾阳,肾阳虚造成的前列腺疾病,用真武汤加刘寄奴15克、车前子9克、瓦楞子20克,效果肯定是立竿见影。

十、肥胖:

        肥者多湿,湿多脾困也,困久必虚。脾虚及肾,肾为元阳,肾阳一亏虚,导致水饮肥胖,此乃肥胖治本之法,湿化脾健,脾健则湿无聚之理。真武汤温肾健脾,直捣肥胖病根,加减山楂10克增强化痰消积食之效、决明子15克润肠通便,降脂瘦身、荷叶15克增强降血脂作用。

临床上常用本方治疗一些难治性、慢性疾病,如肺心病、慢性气管炎、心脏神经官能证、五官科疾病、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、肾炎、肝硬化腹水、脑外伤后遗症、神经衰弱性头痛、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等。

必须指出,运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法,临床上凡是“阳虚水肿(水邪泛滥)”,无论其病在何脏,均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。一切属于少阴、太阴两虚之证,真武汤完全可以胜任。疗效都很满意。  

       在《伤寒论》里利水渗湿剂有五苓散猪苓汤真武汤

        五苓散偏于风寒在太阳膀胱水府,属阴实证;

        猪苓汤证与真武汤比,皆有下利,咳,呕,小便不利等证。然猪苓汤证属阴虚生热,水热互结,而真武汤证则属阳衰不能制水,为水邪泛滥之证,当注意鉴别。

        五苓散、真武汤在虚实夹杂时是可以考虑使用两方合用。五苓散是降阳入阴,真武汤是升阴入阳。

        [类方比较]  

       本方与苓桂术甘汤,均用茯苓、白术健脾利湿和温阳化气之品,皆有温阳利水的作用,都能主治阳虚水气内停之证。然而本方主治证的病位重点在肾,且多伴有肾阳虚的证候,故以附子为君,温阳散寒,配生姜助附子温散水邪。苓桂术甘汤的病位重点在脾,且以水气上泛为主证,故以茯苓健脾利水为君,配桂枝温阳化气。